Клинично изследване при умерен и тежък дистрес

Препоръчително е всички онкологични пациенти да бъдат оценявани за симптоми на умерен и тежък дистрес на определени интервали през периода на терапия и в процеса на цялостните придружаващи грижи. Необходимо е оценката да се извършва чрез одобрени, публикувани стандарти, мерки и процедури. В зависимост от нивото на симптомите и допълнителната информация се препоръчват различни пътеки на лечение. Разпознаването, навременното и ефективно лечение на болни и преживели със симптоми на тревожност или депресия биха понижили цената на лечение на онкологичните болести.

Клинични интервюта.

При изследване на умерен и тежък дистрес целевата група е от пълнолетни (над 18 години) пациенти с онкологични болести, независимо от фаза, вид, стадий или модалност на лечението. Фокусът на резултатите е мултидисциплинарен, а препоръките могат да се използват и от изпълнители на здравни услуги, които пряко предоставят грижи (напр. медицински сестри, социални работници, семейни медицински работници) в различни терапевтични среди. Медицинските специалисти, които прилагат модел на клинични интервюта, представени в настоящите адаптирани насоки, трябва първо да определят с какви ресурси за лечение на симптоми на тревожност и депресия разполага здравно заведение и общност. Наличността и достъпността на поддържащи грижи са важни за превенция или ограничаване на тежестта на симптомите при психопатология на пациентите.

Според метаанализ тревожността е най-разпространеният психичен симптом сред пациенти с дълга преживяемост.3, 5 Според оценка, основана на самоотчетни инструменти най-малко две години след диагностициране, разпространението на значими симптоми на тревожност и депресия е съотв. 11.6% и 17.9%.3 Както и при индивиди без съпътстваща физическа болест, тревожността и депресията се проявяват съвместно при онкологични пациенти.Изострената тревожност се свързва и с увеличени нежелани реакции и симптоми, както и с намалено физическо функциониране.Притеснението, което е отличителен признак на тревожност, може да бъде многофокусно и променящо се с времето по съдържание – от опасения във връзка с лечението към физически симптоми и ограничения. Независимо дали става въпрос за стрес, тревожност или притеснения, всички те са свързани с важни неврологично-ендокринни промени, на които отчасти може да се дължи по-късата преживяемост сред онкологични пациенти, които са подложени на повишен дистрес. Скринингът и ранното ефикасно лечение на тези значими симптоми имат потенциал да намалят психосоциалния дистрес не само за пациенти и излекувани, но и за близките, които ги обичат и се грижат за тях. Здравата връзка между пациент и лекар също помага при оценяване на опита на пациен с тревожност или депресия и определяне на най-подходяща терапевтична стратегия.Лекуващият екип е отговорен редовно да преоценява състоянието на пациента, за да се установи дали първоначалният курс на лечение за тревожност или депресия е ефективен, а ако не е, какви навременни изменения могат да се въведат в лечението.Някои проблеми, като риск от нараняване на себе си или други, тежка тревожност или ажитация, или наличие на психоза или объркване (делир), налагат незабавно насочване към психиатър, психолог, лекар или специалист с еквивалентна квалификация.

Валидизирани скали за тревожност.

При оценка за необходимост от психосоциални и медицински грижи на пълнолетен онкологичен пациент се препоръчва извършване на мониторинг при поставяне на диагноза, дебю на лечение, през редовни интервали на притеснение, тревога или напрежение, неспособност да се спре/контролира тревогата, прекомерна тревога, трудности при отпускане, неспокойствие, лесна раздразнителност, недоволство и чувство на страх. Последен въпрос е за трудностите, предизвикани от проблемите.Скалата съдържа 7 елемента и се попълва от пациента за оценяване на вероятни причини за генерализирано тревожно разстройство. Резултати ≥ 5, 10 и 15 се смятат за означаващи съотв. лека, умерена и тежка степен на тревожност.

Болнична скала за тревожност и депресия (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS).

Състои се от 14 елемента и e мярка, попълвана от пациента, със скали за тревожност и депресия.2, 9-12 Резултат от > 8 по скалата за депресия или по скалата за тревожност е знак за съответствие с болестта въз основа на критериите ICD-9. Изследователска област на метода са симптоми на депресия, симптоми на тревожност; не са включени елементи с физически симптоми.

Въпросник на Spielberger за оценяване на тревожност като състояние или черта (Spielberger State-Trait Anxiety Inventory, STAI).

Инструментът е скала, попълвана от паци- ента, с която се оценяват симптомите на тревожност като състояние (20 елемента) или черта (20 елемента). 8, 10 Елементите за състояние показват как отговарящият се чувства в момента; елементите за черта са за това как отговарящият се чувства по принцип. Изследователска област на метода са когнитивни, поведенчески и физиологични симптоми на тревожност.

Въпросник на Пенсилвански университет за чувство на притеснение (Penn State Worry Questionnaire, PSWQ) и съкратена форма (PSWQ-A).

Методът се състои от 16 елемента и се попълва от пациента за оценяване на тежестта на чувство за притеснение, основени симптом на GAD.2, 6, 8, 9 Резултатът може да се изчислява като продължаваща мярка или като дихотомна мярка, указваща наличие или отсъствие на вероятно GAD. Изследователска област на инструмента са разпространение и контролируемост на симптоми на патологично притеснение.

Клинични интервюта за оценка на депресивност.

Всички пациенти трябва да преминат скрининг за симптоми на депресивност при първоначалното си посещение, на определени интервали и при клинични показания за това, особено при промени в болестта или състоянието на лечението (напр. след лечение, рецидиви, прогресия), както и при преход към палиативни грижи в края на живота. Необходимо е да се предвидят специални обстоятелства при оценка на симптоми на депресивност. Те включват, но не се изчерпват със следното: (1) използване на оценки, съобразени с културните особености и лечение, когато е възможно; (2) адаптиране на оценката или лечението за пациенти с нарушения в способността за учене или когнитивни увреждания; (3) познаване на факта, че депресията е по-трудно откриваема при възрастни пациенти. Необходимостта от услуги за третиране на умерена до тежка симптоматика се определя от отбелязване на повече от един симптом. Психологическите и психосоциалните интервенции трябва да стъпват върху подходящи наръчници за лечение с емпирично обосновани терапии, които уточняват съдържанието и насочват структурата, метода на приложение и продължителността на интервенция. Използването на изходни показатели трябва да бъде рутинно (най-малко преди и след терапия) с цели: (1) измерване на ефикасността на лечението за индивидуалния пациент, (2) проследяване на придържането към терапията и (3) оценка на компетентността на медицинския специалист.5, 6

Онкологичните пациенти с депресия имат притеснения за болестта си (70%), за отношенията с приятелите си (77%), за добруването на близките си (74%) и за финансите си (63%) 7, 8, а последствията от това включват увеличаване на симптоматиката и неадекватно справяне с тревогите 9. Депресията се свързва преди всички с повишен риск от ранна смърт (относителен риск – 1.22-1.39) и смърт от онкологична болест (относителен риск – 1.18).8, 9 Две изследвания документират повишена честота на самоубийства в популации на пациенти с дълга преживяемост след карцином на гърда и пациенти с дълга преживяемост след тумор на тестиси.10, 12 Валидирани са четири скали за оценка на депресивност.

Скала на Beck за оценка на депресия (Beck Depression Inventory, BDI).

Съставена е от 21 елемента и се попълва от пациента за оценяване на симптомите на депресия. Резултат > 20 по BDI говори за клинична депресия. 8, 10 Изследователска област на метода са поведенчески, когнитивни и соматични компоненти на депресията, включително суицидна идея.

Скала за депресия на Центъра за епидемиологични изследвания (Center for Epidemiological Studies–Depression Scale, CES-D) и кратка форма (CES-D-SF).

Съдържат съотв. 20 и 10 елемента и се попълват от пациента.10, 12 Резултат по CES-D > 16 е знак за умерена до тежка депресивна симптоматика. Изследователска област на методите са негативен афект и настроение, позитивно настроение или състояние, соматична симптоматика и депресия. Скалата CES-D е сравнително независима от наличие на физически симптоми. Скала за гериатрична депресия (Geriatric Depression Scale, GDS) и кратка форма (GDS-SF). Инструментите съдържат съотв. 30 и 15 елемента и се попълват от пациента за оценка на депресивни симптоми, които се срещат по-често при възрастни хора.9, 10 Резултат по GDS > 19 говори за депресия и изисква предприемане на последващи мер- ки. По GDS-SF този резултат е > 5. Изследователска област на скалите са позитивни и негативни афективни симптоми.

Оценъчна скала на Hamilton за депресия (Hamilton Rating Scale for Depression, HAM-D).

Методът включва 17 елемента и се прилага от диагностик за оценяване на те- жестта на симптоми на депресия, съгласно дефиницията на DSM-IV.11, 12 Резултат 7-17 по HAM-D говори за лека депресия, 18-24 – за умерена депресия, а резултат > 25 е знак за тежка депресия. Изследователска област на инструмента са депресивно настроение, безсъние, ажитация, тревожност и загуба на тегло.

Пациентски здравен въпросник за депресия (Patient Health Questionnaire for Depression, PHQ-9).

Скалата съдържа 9 елемента и се попълва от пациента за оценяване на симптоми за голямо депресивно разстройство, съгласно дефиницията на DSMIV. 11 Изследователска област на метода са депресивни симптоми и придружаващо увреждане на функционалността. Над 50% от пациентите с онкологични болести се справят добре, проявявайки забележителна душевна сила при поставянето на диагнозата, по време на лечението и впоследствие. Дори когато психологическите реакции по време на активното лечение са задоволителни, една подгрупа пациенти остава уязвима за по-късни прояви на дистрес.12 Независимо от момента и обстоятелствата, при които се появят съпътстващи психиатрични нарушения, ако тревожните разстройства и депресията не се лекуват, това може да има огромни емоционални, междуличностни и финансови последствия за пациентите, както и икономически последствия за изпълнителните на здравни услуги и здравната система.

• При онкологични пациенти с първоначални данни за умерен и тежък дистрес се препоръчва оценка за генерализирано тревожно разстройство и/или за депресия посредством валидизирани пациентски въпросници и скали. ˆˆ
• При онкологични пациенти се препоръчва оценка за тревожно разстройство и/или за депресия в хода на онкологичната болест – преди и след антитуморна терапия, при рецидив, прогресия, преди смърт и в периоди на личностен преход или преоценка. ˆˆ
• За цялостен скрининг при умерен и тежък дистрес се препоръчва адекватно и подходящо насочване към проследяване, лечение и психосоциална подкрепа. ˆˆ

• Връзката между пациент и лекар помага при оценката на тревожност и/или депресия и избор на най-подходяща терапевтична стратегия. ˆˆ
• Дори когато психологическите реакции по време на активно лечение са задоволителни, една подгрупа пациенти остава уязвима за по-късни прояви на дистрес.
• ˆˆ Интервенциите за лечение на болка и тревожност, свързани с процедура, трябва да отчитат нейния вид, очакваното ниво на болка, индивидуалните характеристики на пациента, възрастта и физическото му състояние. ˆˆ
• Особено болезнени са манипулациите: костномозъчна аспирация, лечение на рани, лумбална пункция, кожна биопсия/биопсия на костен мозък, инжекции и манипулации през интравенозен, артериален и централен катетър.