Лъчелечение при рака на органите на главата и шията

Цел

Лъчелечението често намира приложение при лечението на карциномите на главата и шията. Целта му е да унищожи раковите клетки. Това е възможно поради факта, че те се делят и нарастват по-бързо от нормалните, които, дори и да бъдат увредени, имат възможност да се възстановяват.

Тъй като раковите клетки се делят и нарастват по-бързо от нормалните, то е по-вероятно да бъдат унищожени от радиацията.

Радиационният онколог създава лечебен план, който включва обща доза на лечението, брой сеанси и тяхната последователност. Всичко това зависи от вида и разположението на тумора, общото състояние на пациента и от това дали е провел или в момента провежда допълнително лечение.

Страничните ефекти на лъчелечението се делят на ранни (остри) и късни (хронични). Ранните възникват по време на лечението или непосредствено след него (до 2 – 3 седмици след края на лечението). Късните странични ефекти могат да се изявят след седмици или години.

Въпреки че с течение на времето отшумяват, ранните ефекти са по-неприятни. Късните ефекти може да изискват доживотни грижи и е важно да се познават, за да се предотвратят и да се лекуват последствията им. Познаването на страничните ефекти на лъчелечението позволява да се открият рано и да се лекуват правилно.

Ранни странични ефекти

Ранните странични ефекти са възпаление на лигавицата на устната кухина и гърлото (мукозит), болки при преглъщане (одинофагия), трудно преглъщане (дисфагия), дрезгав глас, сухота в устата (ксеростомия), болки в областта на лицето и устната кухина, дерматит, гадене, повръщане и загуба на тегло. Тези усложнения могат да попречат и да отложат лечението. До известна степен те се наблюдават при всички пациенти и обикновено отслабват с времето.

Тежестта им зависи от дозата и от начина, по който се провежда лечението, разположението на тумора, наличието на разсейки, общото състояние на пациента и навиците му (тютюнопушене и прием на алкохол).

Кожни увреждания

Лъчелечението може да доведе до увреждане на кожата, което наподобява на слънчево изгаряне. То може да стане още по-тежко в случай, че се провежда и химиотерапия. Препоръчва се да се избягва излагане на химически дразнители, директна слънчева светлина, локално приложение на лосиони и мехлеми преди лъчетерапията, които могат да променят дълбочината на проникване на радиацията. Има множество продукти, кои то могат да се използват по време на лечението с цел овлажняване и предпазване на кожата.

Сухота в устата

В зависимост от дозата на лъчевото лечение и на площта, която се облъчва, се стига до намаление на продукцията на слюнка. Приемът на достатъчно течности и гаргарите със слаб разтвор на сол и сода за хляб спомагат за освежаването на устата, за разреждането на гъстите секрети и за облекчаването на по-слабите болки. Използването на изкуствена слюнка и постоянното овлажняване на устата също е от полза.

Промяна на вкуса

Радиацията може да предизвика промяна на вкуса и болки в езика. Тези странични ефекти могат впоследствие да доведат до отслабване на апетита и намален прием на храни. При повечето пациенти с течение на времето, в рамките на около 6 месеца, тези оплаквания отшумяват. В много случаи обаче промените във вкуса остават постоянни.

Възпаление на лигавицата на устната кухина и гърлото (мукозит)

Лъчелечението, както и химиотерапията увреждат лигавицата, което води до мукозит, който се развива постепенно, обикновено в хода на 2 – 3 седмици след началото на лъчетерапията. Честотата и тежестта зависи от площта на полето, общата доза и продължителността на лъчетерапията. Химиотерапията влошава това състояние. Мукозитът може да е доста болезнен, да влоши храненето и да доведе до загуба на тегло.

Лечението включва стриктна хигиена на устната кухина, промяна на диетата, локални анестетици (обезболяващи) заедно с антиацидни и противогъбични разтвори. Трябва да се избягват алкохол, люти, кисели, горещи и твърди храни. Възможно е да се развият вторични бактериални, вирусни (херпес) или гъбични (кандида) инфекции. Може да се наложи да се използват болкоуспокояващи, включително опиати и габапентин.

Мукозитът може да доведе до недохранване. Пациентите със значителна загуба на тегло или честа дехидратирация може да се наложи да се хранят през гастростома.

Болки в областта на лицето и устната кухина

Болката в областта на лицето е често явление при пациентите с рак на главата и шията. Тя се наблюдава при 50 % от пациентите преди започване на лъчетерапията, при 80 % от пациентите по време на терапията и при една трета от пациентите шест месеца след приключване на лечението. Болката може да се дължи на мукозит, който да се влоши, ако едновременно се провежда и химиотерапия, може да се дължи също така на самото заболяване, на инфекция, на фиброза след операция и т.н. Необходимо е да се използват обезболяващи, включително упойващи вещества.

Гадене и повръщане

Лъчелечението може да доведе до гадене, то обикновено се наблюдава от два до шест часа след сеанса (нагрявката) и продължава до два часа. Гаденето може да доведе и до повръщане. Лечението включва:

• Хранене често и на малки порции вместо три основни ястия. Често гаденето е по-силно на празен стомах.
• При хранене е важно пациентът да е спокоен, отпуснат, да дъвче напълно храната и да се храни бавно.
• Трябва да се избягват храни, трудни за смилане, а също и пикантни, лютиви, богати на мазнини и с много сосове.
• След хранене е необходимо да се почива. Трябва да се лежи на високо, като главата трябва да е повдигната на 30 см.
• Течностите трябва да се приемат между храните, а не заедно с тях.
• С цел да се предотврати обезводняване на ден, трябва да се пият шест чаши от по 250 мл. Подходящи са студени напитки, лед, сладолед и желатин.
• Повече храна трябва да се приема в моментите, когато повдигането е по-слабо.
• Ако гаденето е постоянно трябва да се информира лекуващият лекар.
• Трайното повръщане трябва да се лекува незабавно, тъй като води до обезводняване.
• Да се приемат антиеметици.

Повръщането води до загуба на вода и минерали. Ако то е по-често от три пъти дневно и ако не се приемат достатъчно течности, може да се стигне до обезводняване. Нелекуването на това състояние води до сериозни усложнения. Белезите на обезводняването са:

• Отделяне на малко количество урина
• Тъмна урина
• Учестен пулс
• Главоболие
• Суха и зачервена кожа
• Обложен език
• Раздразнителност и обърканост

Продължителното повръщане намалява ефективността на лекарствата и може да се наложи лъчелечението да бъде спряно, ако повръщането трае дълго време. Венозното приложение на течности помага за възстановяване на електролитите.

Отпадналост

Умората е един от най-честите странични ефекти на лъчетерапията. Тя може да става все по-тежка с времето. Обикновено се наблюдава до 3 – 4 седмици след края на лечението, но може да продължи и 2 – 3 месеца.

Факторите, които водят до отпадналост, са анемията, намаленият прием на храни и течности, приемът на някои лекарства, хипотиреоидизмът, болката, стресът, депресията, безсънието, липсата на почивка.

Необходимо е изброените фактори да се коригират, да се почива и пациентът да съхранява силите си.

Други странични ефекти

Тризъм, увреждане на слуха и др.

Късни странични ефекти

Това са трайната липса на слюнка, остеорадионекрозата, ототоксичността, фиброзата, лимфедемът, хипотиреоидизмът, увреждането на структури на шията.

Трайна сухота на устата

Въпреки че сухотата при повечето хора се подобрява с течение на времето, при някои тя може да е много продължителна.

Препоръчва се използването на изкуствена слюнка и чест прием на вода на малки глътки (което може да доведе до често уриниране нощно време, особено при мъже с хипертрофия на простата и при тези с малък пикочен мехур). Лечението включва изкуствена слюнка, пилокарпин, амифостин, севимелин и акупунктура.

Остеорадионекроза на челюстта

Това е тежко усложнение, което може да наложи хирургично лечението и реконструкция. В зависимост от разположението и обема на некрозата симптомите могат да включват болка, лош дъх от устата, нарушен вкус (дисгезиа), изтръпване (анестезия), тризъм, затруднено дъвчене и говор, фистула, патологична фрактура, локална или системна инфекция.

Долната челюст (мандибулата) се засяга най-често, особено при пациентите, лекувани за рак на епифаринкса. Увреждането на горната челюст (максилата) е рядко поради наличие на колатерални съдове.

Болните зъби и екстракцията на зъби са най-важните фактори, водещи до остеорадионекроза. Ако болните зъби се намират в зоната на облъчване и ако са толкова увредени, че не може да се постави каналопълнител и пломба, може да се наложи те да се екстрахират преди началото на лъчелечението. В случаи на големи некрози се прави хирургична резекция, последвана от микроваскуларна реконструкция.

Денталната профилактика може да предотврати тези проблеми. От помощ са лечението с флуорид, както и редовното миене на зъбите, почистването с конец и премахването на зъбния камък.

При пациентите с риск от остеорадионекроза често се прилага хипербарна оксигенация. Въпреки това данните за ползата от нея са противоречиви.

Ако посещават зъболекар, пациентите трябва да му обърнат внимание, че провеждат лъчетерапия. Остеорадионекрозата може да бъде избегната, ако преди и след екстракцията на зъба се направят няколко сеанса хипербарна оксигенация. Това се препоръчва в случай, че ангажираният зъб е в областта на облъчването. Дали ангажираният зъб е в областта на облъчването, може да каже лъчетерапевтът, провел лечението.

Фиброза и тризъм

Високите дози радиация водят до фиброза. Това състояние се влошава след операция, като шията придобива вида на дърво и е с ограничена подвижност. По-късно фиброзата може да засегне и хранопровода и фаринкса и да доведе до стриктура, може да засегне темпоромандибуларната става, да доведе до болки във врата, рамената и нестабилност на ставите. Фибринът са развива около и вътре в кръвоносните съдове, костите, сухожилията, лигаментите и нервите в обхванатите области. Това води до т.нар. синдром на радиационна фиброза.

Фиброзата на дъвкателната мускулатура води до невъзможност да се отвори устата (тризъм или блокаж на челюстта), което с течение на времето може да се влоши. Обикновено храненето се затруднява, но не и говорът. Тризмът възпрепятства поддържането на добра орална хигиена, затруднява самото лечение, а може да доведе и до проблем с храненето. Ако преди лъчелечението е имало и операция, тризмът може да бъде по-тежък.
Блокаж на челюстта е по-вероятно да се развие при пациенти с карциноми на назофаринкса, небцето и максилата. Облъчването в областта на темпоромандибуларната става и дъвкателната мускулатура, които са богато кръвоснабдени, често води до тризъм. Хроничният тризъм постепенно води до фиброза. Във връзка с това от помощ са различни упражнения за долната челюст, асистирано отваряне на устата и динамични устройства като Therabite. Последното намира все по-често приложение по време на лъчетерапия като профилактично средство срещу тризъм.

Упражненията могат да намалят схващането на шията и да увеличат обхвата на движение. С цел да се запази добра подвижност, тези упражнения трябва да се правят цял живот, особено когато ограничението в подвижността е резултат от лъчетерапия. От много голяма полза е провеждането на физиотерапия при опитен специалист, който може да помогне да се разкъса фиброзата. Колкото по-рано се направи това, токова по-добре за пациента. Нов вид лечение е използването на лазер. Обикновено има достатъчно физиотерапевти, специализирани в намаляването на отоците.

Фиброзата в областта на главата и шията може да стане още по-тежка след операция или допълнително облъчване. Пострадиационната фиброза може да засегне и кожата, и подкожната тъкан и да доведе до дискомфорт и лимфедем.

В резултат на фиброзата може да се затрудни гълтането, особено при пациенти претърпели операция и/или химиотерапия. Това налага да се промени диетата, както и да се правят упражнения, които да засилят мускулите на гърлото (фарингеалната мускулатура) и да подобрят акта на гълтане. Упражненията за преглъщане все по-често се използват като превантивна мярка. В тежки случаи може да се стигне до частична или пълна орофарингеална стриктура.

Проблеми със зарастването на раната

При някои ларингектомирани след операцията може да се наблюдават проблеми със зарастването на раната, особено ако са провели лъчелечение. Възможно е да се формира фистула (тунел между лигавицата на гърлото и кожата на шията). В случай че раната зараства бавно, може да се наложи използването антибиотици и по-честа смяна на превръзката.

Лимфедем

Запушването на лимфните съдове на кожата води до т.нар. лимфедем. Ако този оток е силно изразен в гърлото и гръкляна, дишането може да се затрудни и това да наложи да се направи трахеостома за по-кратък или по-дълъг период. Лимфедемът, стриктурите и останалите увреждания предразполагат към аспирация и съответно водят до необходимостта храненето да става през сонда.

Хипотиреоидизъм

Лъчетерапията почти винаги води до хипотиреоидизъм. Честотата му варира (зависи от дозата на лъчелечението) и колкото повече време е минало от облъчването става все по-чест.

Неврологични увреди

Лъчелечението в областта на шията може да засегне гръбначния стълб и да се стигне до трансверзален миелит. Той е самоограничаващо се състояние. При него пациентът изпитва усещане за електрически удар при навеждане на главата (флексия на врата). Това състояние рядко прогресира до истински трансверзален миелит, който се изявява със синдрома на Браун Секар (загуба на чувствителността и двигателната функция вследствие на прекъсване на гръбначния стълб).

Лъчелечението може да доведе до дисфункция и на периферната нервна система в резултат на тежката фиброза на меките тъкани и на нарушеното кръвоснабдяване вследствие на фиброзата. Най-често се наблюдават болки, нарушена сетивност и слабост на мускулите. Може да се наблюдава и нарушение на автономната нервна система с проявите на ортостатична хипотензия (падане на кръвното налягане при изправяне).

Увреждане на ушите (ототоксичност)

Облъчването в областта на ушите може да доведе до сериозен отит – излив на течност зад тъпанчето. Високите дози на радиация може да доведат и до приемно намаление на слуха (увреждане на вътрешното ухо, слуховия нерв или мозъка).

Увреждане на други структури на шията

Отокът и фиброзата на тъканите на шията се наблюдават често след лъчелечение. С течение на времето отокът става по-твърд и това води до вдървяване на врата. Тези промени могат да доведат до стеснение на сънната артерия (стеноза) и инсулт, руптура на сънната артерия, орокутанни фистули (последните две обикновено се наблюдават след извършена операция) и увреждане на барорецепторите на сънната артерия, което води до перманентна или пароксизмална (внезапна и рецидивираща) хипертония.

Стеноза на сънната артерия

Сънните артерии снабдяват мозъка с кръв. Понякога лъчелечението води до стесняване на артериите, което е много опасно за пациентите с рак на главата и шията (в това число и за ларингектомираните). Много е важно стеснението да се установи, преди да е настъпил инсулт. Лечението се състои в премахване на стеснението (ендартеректомия), поставяне на стент (малка тръбичка, която се поставя в съда, за да го разшири) или извършване на байпас с помощта на протеза.

Хипертония вследствие на увреждане на барорецепторите

Облъчването в областта на главата и шията може да доведе до увреждане на барорецепторите, разположени в сънната артерия. Тези барорецептори (сензори за кръвното налягане) подпомагат регулирането на кръвното налягане, като отчитат налягането на кръвотока около тях и изпращат информация до централната нервна система да увеличи или да намали периферното съдово съпротивление или сърдечния дебит. При някои пациенти, провели лъчелечение, се стига до лабилна или пароксизмална хипертония.

• Лабилна хипертония

При това състояние кръвното налягане през деня флуктуира (мени се) много повече от нормалното. То може бързо да премине от ниско (например 120/80 mm Hg) към високо (напр. 170/105 mm Hg). Често тези промени са безсимптомни, но може да се изразяват с главоболие. Обикновено е налице връзка между покачването на кръвното наляга и стрес или емоционално напрежение.

• Пароксизмална хипертония

Наблюдава се внезапно повишаване на кръвното налягане (дори по-високо от 200/110 mm Hg), което се изразява с бърза поява на симптоми като главоболие, болка в гърдите, световъртеж, гадене, прескачане на сърцето, зачервяване на лицето и изпотяване. Епизодите могат да траят от 10 минути до няколко часа и могат да се появяват от веднъж на няколко месеца до един-два пъти дневно. Между тези епизоди кръвното налягане е нормално или леко повишено. Обикновено пациентите не могат да свържат тези епизоди с психологическо напрежение. Необходимо е да се изключат други заболявания, които могат да водят до такива резки покачвания на кръвното налягане (напр. феохромоцитом).