Поддържаща психотерапия

Лечението на авансирали тумори е комплексно и е изключително важно в него да участват специалисти в мултидисциплинарен екип: медицински онколози, лъчетерапевти, онкологични хирурзи, специалисти по образна диагностика, патолози, гинеколози, психоонколози, социални работници, медицински сестри и специалисти по палиативни грижи. От момента на диагностициране на онкологичните пациенти трябва да се предложат подходящи психосоциални грижи, поддържащо лечение и интервенции за симптомите. Подходът трябва да бъде индивидуален и да отговаря на потребностите на отделния пациент.

В клиничната практика при онкологични пациенти с авансирал тумор широко се из- ползва поддържаща психотерапия (ППТ), насочена към гъвкаво задоволяване на про- менящите се потребности на болния. Лонгитуднинални проучвания върху 100 жени с карцином на гърда доказват, че пациенти, които са се самооценили като носители на „борчески дух”, имат по-висока преживяемост в сравнение с пациенки със стоическо приемане и безпомощност.В подкрепа на тези изводи и други изследователи свързват оцеляването със самооценени качества като „оригинален, независим, специален”; след шест години приблизително 60% от пациентите с “борчески дух” са живи. Шестгодишно проучване доказва, че отричането е гарант за оцеляване.

Една от основните задачи на ППТ е да осигури чувство за опора и емоционална поддръжка. Осъществява се успоредно с фармакотерапия.Необходима е особено при не- самостоятелни и зависими пациенти, при гранични, психотични и невротични индивиди. Провежда се успоредно с рехабилитационни и социални програми. Пациентите с тумори по индивидуален начин преработват негативните емоции, свързани с психосоциалния дистрес. При наличие на емоционални разстройства индивидите са склонни да обективират здравословните си проблемите чрез „създаване” на фрустрационни пречки, посредством които оправдават негативните си емоции. За анализ на състоянието се подхожда първо към идентификация и работа с първичната дезорганизация, а след това вниманието се насочва към външните препятствия.

Проучванията за интервенции, с които се понижава отпадналостта при онкологична болест, могат да бъдат групирани като когнитивно-поведенческа терапия (КПТ)/ поведенческа терапия (ПТ), психообразователни терапии/образователни терапии и подкрепящо-експресивна терапия.Тези групи са определени след преглед на послед- ни мета-анализи за въздействие на интервенциите върху умората (отпадналост) следствие на онкологична болест.
Поддържащата психотерапия е подходяща при пациенти с доказани его-дефицити, с нисък фрустрационен праг, затруднения при отчитане на реалността, ограничен капацитет за интроспекция, слаб контрол над импулсите.Важно при подкрепящата психотерапия е изграждането на стабилна връзка между пациент и терапевт. Изразяването на емоциите от страна на пациента се явява съществен компонент на терапията, поради което като основни цели могат да се посочат сваляне нивата на тревожност и афективност, напрежение и фобийни преживявания, емоцио- нална лабилност.

Видове ППТ. Индивидуална ППТ

Този метод стабилизира защитните и синергичните ресурси на болния, балансира външния контрол с развитие на вътрешни механизми за самоконтрол, центрира психични процеси и състояния, довели до изолация и капсулиране от болестта и характера. Основни негативистични чувства са вина, срам, гняв, фрустрация; методът е особено подходящ при периоди на активното им проявление. Честотата на сесиите са от еднократно на няколко седмици (успоредно с регламентираните прегледи и назначения) до всекидневно. При контраиндицирани пациенти е препоръчително сесиите да започнат с по-обстойно диагностично интервю и при необходимост да се приложи по радикална психотерапия.
Споделянето има за цел да освободи подтисканите емоции, да открие страховете и вътреличностните противоречия. Вдъхването на надежда се използва при ниска самооценка, ирационално мислене, поемане или прехвърляне на вина. Трансформирането на интересите цели оказване на помощ за самостоятелно откриване на нови и значими ценности на мястото на онези, които са изгубени с настъпване на болестта. Директивната връзка (съществува разлика при директивна връзка пациент-лекар и пациент-психолог) съдържа стабилно ръководство, което да задоволи нуждата от зависимост при пациенти със склонност към зависимост от авторитети; при този подход пациентът „чува” само онези неща, които иска да чуе или на които има потребност да се подчини.
Внушението се разглежда като пасивен рецептивен процес и потенциално създава условия на зависимост от терапевта. Убеждаването зависи от личностното ниво на резистентност по отношение на външни влияния, интелигентност, дълбочина и устойчивост на характера и ценностна система; подходът е подходящ при пациенти с натрапливи мисли; използват се и морални формулировки и съвети.

Групова ППТ

Основава се на идеята, че в естествена среда пациентът често изпитва чувство на непълноценност, което с неправилни копингстратегии се стреми да преодолее чрез самообвинение, изнесена навън вина, агресивни емисии, самоизолация, докато в група се чувства приет от другите и се засилва процесът на идентификация.Помага на болния да се почувства по-защитен, по-сигурен и асоцииран в условията на споделяне и доверие. Доказано е, че поддържаща експресивна групова терапия подо- брява качеството на живот (КнЖ) и психологическите симптоми, особено на настроение и контрол на болка.Когнитивно-екзистенциалната групова терапия е полезна за жени с ранен стадий на карцином на гърда, на които се прилага адювантна химиотерапия.
Също така е доказано, че насочената към смисъла групова психотерапия пони- жава психологическия стрес при пациенти с авансирал тумор.При рандомизирано контролирано изпитване на пациенти с терминална диагноза (не само тумор) е направена оценка на терапията за запазване на достойнството; въпреки че измервания по няколко скали не показват достоверно подобрение на нива на дистрес, наблюдавани са значими подобрения по отношение на депресия и КнЖ. Изследвания за 20-месечен период доказват, че ППТ в група има отношение към преживяемост на пациенти с карцином на гърда.

Групова дискусия

Тя е една от основните форми за групова работа с онкологични пациенти. Представлява неструктуриран или фокусиран, целенасочен разговор по психологически въпроси. По правило се провежда в позитивна атмосфера на загриженост и съчувствие и служи за получаване на емоционална подкрепа чрез изслушване и окуражаване, изразяване на съгласие и загриженост. Дискусиите с други пациенти са два вида. При дискусия в дойка между токущо диагностициран пациент и пациент в ремисия, който му дава съвети, идеята е, че последният осигурява уникален вид емо- ционална подкрепа, успокоява, създава комфорт чрез разбиране и емпатия, защото е преминал през същият жизнен път като настоящият.
Дискусията в група (между повече от двама пациенти, поне шест) обикновено се структурира от лидери и е насочена към подобряване на приспособяването към диагнозата, подкрепяйки самооценката; има за цел да подкрепи позитивните чувства към собствената личност и да намали усещането за лична неадекватност и загуба на контрол, което съпътства болестта. В съпостъвително изследване на пациенти, които посещават групи за подкрепа, с такива, които не участват в тях, първите споделят значително повече негативен опит със специалисти от здравната сфера и повече проблеми в общуването с членове на семейството. При анализ на резултати от повече от 20 изследвания, посветени на социалното взаимодействие и поведенчески техники, повечето лица споделят подобрение в психо- логическото приспособяване към диагнозата.
При повечето изследвания липсва конкретна теоретична основа, редица имат сериозни методологични пропуски. Преглед на статии, които анализират рехабилитационни програми за онкологични пациенти, заключва, че участието в конкретна форма на групова работа намалява стреса и помага на пациентите да се върнат към ежедневните си задължение. Програмите за групови дискусии притежават потенциал да влияят както позитивно, така и негативно върху реакциите на пациентите към болестта; могат да намалят самооценката, нивото на оптимизъм, усещането за упражняван контрол над жизнени събития или да насочват към грешен източник на емоционална подкрепа. Самооценката може да бъде наранена по- ради взаимоотношения на неразбиране между членове в групата. Друг факт от групова работа е, че когато се обсъжда подобрение на член от групата, това е вдъхновяващо, но когато състоянието са влошава, се изпитва страх и опасения.
По време на групова дискусия пациентите са подложени на множество социални сравнения; участниците се чувстват неудобно, когато са налице негативни сравнения. Участието в групи за дискусии може да влияе негативно върху самооценката, подчертавайки принадлежност към стигматизирана група; идентификацията с групата пречи на пациента да се интегрира в общността, а участниците срещнат по-големи затруднения в получаване на подкрепа от член от социалното си обкръжение. Емоционалната подкрепа от други пациенти обикновено е краткосрочна, тъй като програмата е ограничена във времето в сравнение с емоционалната подкрепа от членове на естественото социално обкръжение. Дългосрочната подкрепа от други пациенти може да бъде ефективна, когато е придружена с приятелски отношения. Някои от затрудненията могат да се избегнат чрез подходящо структуриран формат за групова работа и добре подготвени професионалисти. Структурата предполага:

• наличие на подготвен професионалист, който да ръководи дискусията и да намалява хаотичността на разговорите;
• да засилва чувството за общност и взаимно приемане, противопоставяйки ги на усещането за откъснатост, девиантност и отчужденост;
• да потвърждава преживения сходен опит;
• да помага за по-добро разбиране между членовете в групата и
• предварително да очертава пътя, по който се очаква програмата да достигане своите резултати.

Образователни програми при ППТ

Дидактично-тренинговите групи използват пасивното и активното усвояване на терапевтираща информация и обучение. Особено ефективно е проблемно-ориентираното обучение, което улеснява усвояването на нови умения въз основа на преживяване, експериментиране и практикуване. Образователните програми предлагат информация за тумора, лечението му и как да се приеме психологически по-лесно диагнозата. Разработена програма за овладяване на стрес от поставена диагноза включва предоставяне на информация за диагнозата, усвояване на техники за релаксация, стратегии за решаване на проблеми и физически упражнения; състои се от двучасови сесии веднъж седмично и продължава шест седмици. Консултирането се изразява и в даване на информация за позитивни здравни стратегии, напр. спазване на хранителни диети, физическо натоварване, упражнения за релаксация. Преди да стартира програмата социален работник или психолог оценява тревожността, нивото на депресия и психологическото приспо- собяване към болестта.
Правят се още две оценки: две седмици и шест месеца след началото на програмата. При изследване на пациенти с различен вид тумор се установява позитивно влияние на даване на информация за болестта върху психологическото приспособяване към нея. Налице са психологически ползи от образователни програми, но някои ефекти са краткосрочни и с времето изчезват. Поради своите знания и подготовка професионалистите от здравната сфера, а не други пациенти, са по-надеждни източници за информация за диагноза, протичане, лечение и стра- нични ефекти. Според научната литература и теоретичните аргументи програмите за групова емоционална подкрепа оказват позитивно влияние.
Необходимо е обаче да се използва и утвърдена методология за оценка на ефективността след приключване, насочена към подобряване на емоционалната подкрепа от членове на естественото социално обкръжение. Всяка програма се състои от шест сесии, които траят по 90 минути – по една всяка седмица. Всяка група включва около пет човека. Преди и след програмата се измерва ниво на дистрес, лична ефективност и променливи, свързани с тумора, като възприемане на собственото тяло, наличие на болка, настъпили промени във взаимоотношенията и ограничения на някои дейности. Освен това, чрез интервю терапевтите оценяват психологическата приспособимост на всеки пациент; независим експерт анализира записа и отчита наличие на проблеми в ежедневието, опасения, свързани със здравето и взаимоотношенията.

Техники при ППТ

Използват се групови игри, програмни формули и органна тренировка (краен подход на Л. Хей, метод на Х. Силва, арттерапевтични техники, музи- котерапевтични техники, библиотерапия и имаготерапия (метод на И. Вольперт, при който преустройството на отношенията на личността е чрез трениране в сценично превъплъщаване). Психотерапевтичният подход използва в различна степен аналитични техники: интерпретация, конфронтация, кларификация, окуражаване, емпа- тийна валидизация, съветване, възнаграждаване, потвърждаване. В ППТ проявите на самостоятелност и независимост се валидизират и насърчават.
Гуповата ППТ може да бъде прилагана с успех, но не при всички пациенти с авансирал карцином на гърда. Включването в група трябва да стане след внимателно идентифициране на психосоциална симптоматика, фрустрационен праг, личностова типология и отражение на дистреса върху личността.15 Насоките не са ориентирани към лечение на депресия или тревожност у пълнолетни пациенти преди онкологична диагноза, но вземат предвид тези рискови фактори в процеса на оценяване.14 При умерени (към тежки) симптоми на дистрес се препоръчват психологически (групови) или психосоциални сесии. Възможните интервенции при ниска интензивност включват: самопомощ под индивидуално ръководство (или компютъризирана), основана на КПТ, вкл. активиране на поведе- нието и решаване на проблеми; групова КПТ (когнитивно-поведенческа терапия) за депресия; психосоциални групови интервенции; лекарствена, ако е подходящо.
Подходящи са темите за групови сесии като понижаване на стреса, положителен копинг (търсене на информация, решаване на проблеми, позитивно взаимодействие), укрепване на социалната подкрепа от приятели и близки, справяне с физически симптоми (напр. преумора, сексуална дисфункция) и промени в тялото и промяна на свързаното със здравето поведение. Индивидуални психологически сесии се препоръчват за когнитивни промени, активиране на поведението, изграждане на биоповеденчески стратегии, стратегии за образование и/или хоби, активности, развлечение. Сециалистът по психично здраве (психолог, психотерапевт, психиатър) трябва да следи ефикасността на използваните техники и методи.

• От момента на диагностициране на авансирал карцином на гърда се препоръчват подходящи психосоциални грижи, поддържащо лечение и интервенции за симптомите, като обичайна част от лечението им; подходът трябва да бъде индивидуален, съответстващ на потребностите на отделния пациент. ˆˆ
• При онкологични пациенти с авансирал тумор се препоръчва приложение на поддържаща психотерапия, насочена към гъвкаво задоволяване на променящите се потребности на болния. ˆˆ
• При туморна умора се препоръчва поддърщащо-експресивнa психотерапия. ˆˆ
• При несамостоятелни и зависими онкологични пациенти с гранични, психотични и невротични разстройства се препоръчва поддържаща психотерапия.

• Поддържаща психотерапия се препоръчва за стабилизиране на защитните и синергичните ресурси на болния, за балансиране на оказван външен контрол с механизми за вътрешен самоконтрол, за центриране на психичните процеси и състояния, довели до изолация и капсулиране следствие от болестта и/или характера. ˆˆ
• При онкологични пациенти се препоръчва изследване на изградените до момента копинг-стратегии, психологически защити и компенсаторни механизми, които могат да стоят зад представата „силен човек”; препоръчва се идентифициране на социалната желателност на Аз-а и стремежа към поддържане статуквото на личността преди болестта.
• ˆˆПри поддържаща психотерапия се препоръчва използване на подходи и техники от психотерапевтични школи, утвърдени в страната, в които психотерапевтът е сертифициран. ˆˆ
• В началото на психотерапевтичния процес се препоръчва да се направи психотерапевтичен договор с пациента, да се постави рамката на терапевтичната връзка и да се изработи терапевтичен план.