Поведение при деменция и делир

Деменция

Дефинира се като синдром с трайно (постоянно) когнитивно увреждане, появяващо се при ясно съзнание, достатъчно значимо по степен, за да наруши ежедневните дейности на болните. Засегнати функции са интелект, способност за заучаване, памет, лингвистични възможности, способност за справяне с проблеми, ориентация, нарушение в сетивата, вниманието и концентрацията, нарушение във възможността за преценка, нарушено социално функциониране. Заболеваемостта нараства с възрастта, като се удвоява на всеки 5 години след 60-годишна възраст.
Деменцията не е често срещано усложнение при лечение на злокачествени болести, но в голяма степен присъства при пациенти в напреднала възраст като съпътстваща болест.1 Връзката между деменция и тумори е сложна; предполага се, че болестта на Alzheimer и Parkinson намаляват риска за някои видове тумори, но болестта на Parkinson пък е рисков фактор за други ракови болести. И за двете нозологии напредналата възраст, тютюнопушенето, хроничните възпаления, диабетът и затлъстяването имат утежняваща роля.
Влиянието на деменцията върху преживяемостта след поставена онкологична диагноза дава възможност за подобряване на обгрижването на онкоболните. Дементно заболяване, предшестващо онкологична диагноза, не е причина за повишаване на смъртността.Диагнозата на диментния синдром е изключително клинична; особено важна роля играят подробните анамнестични данни и невропсихологично изследване.

Поведение при деменция

Според препоръките на NCCN при наличие на признаци и симптоми за деменция при онкологични пациенти първоначално е необходимо да се извърши оценка на неврологичното и психическото им състояние. Диагностицирането се подпомага чрез използване на невропсихологични тестове. При липса на увреждания се извършва оценка за депресия; ако симптомите не покриват изискванията за депресия, се продължава с активно наблюдение; при данни за депресия поведението е като при разстройство на настроението. При констатиране на увреждания се извършва оценка за делир/деменция, оценка на безопасността и оценка на капацитет за вземане на решения. При наличие на данни за деменция се препоръчва следният алгоритъм:

оценка, диагностични изследвания и изменение на фактора, свързан с тумор, лечение, лекарства, медицински причини, нива на абстиненция, болка, умора, нарушения на съня, когнитивно нарушение и други симптоми;
оценка на безопасност;
оценка на семейни ресурси. Лечението се извършва чрез когнитивна терапия и медикаменти.

При липса на отговор се извършва преоценка, обмислят се грижи за безопасност на пациента, оценява се капацитетът за вземане на решения или се обмисля алтернативно ниво на грижи. След извършване на горепосочените действия и при положителен отговор към лечението се продължава с проследяване и комуникация с основния онкологичен екип и семейството, полагащо грижи.

Делир

Това е най-често нервнопсихиатрично усложнение при пациенти с онкологични болести, което се свързва с повишена заболеваемост и смъртност. Води до значителни разходи за здравеопазване, продължителен болничен престой, дългосрочен когнитивен упадък на пациентите и повишеното ниво на дистрес.Наличието му може да попречи за разпознаването и контрол на физически и психологически симптоми, например на болка.6 Разпространението на делир варира от 10% до 30% при хоспитализирани болни и до 85% при неизлечимо болни пациенти с тумори. Характеризира с внезапно начало на смущения на съзнанието (т.е. възбуда), вниманието, по- знанието и възприятието, които се променят в течение на деня.
Клиничните характеристики са многобройни и включват разнообразие от нервнопсихиатрични симптоми, които са общи и за други психични разстройства, като депресия, когнитивни смущения и психотични симптоми. Причинява се от значително физиологично на- рушение, обикновено включващо множество медицински етиологични причини, вкл. инфекции, органна недостатъчност и нежелани ефекти от медикаменти.При пациенти с тумори делир могат да причинят или преките последици от неоплазмата върху централна нервна система (например метастатични мозъчни лезии), или косвени въз- действия в резултат на лечение (напр. лекарства, електролитен дисбаланс, дехидрата- ция, тежка органна недостатъчност, инфекции, съдови усложнения, паранеопластични синдроми ).8-12 Химиотерапевтични и имунотерапевтични агенти (vincristine, корти- костероиди, interferon) и лекарства, използвани при поддържаща терапия (опиати, антиеметици, бензодиазепини), могат да ускорят развитието на делир.8-12 Използването на опиати и познатите чернодробни и бъбречни увреждания са основни рискови фактори за делир при напреднал стадий и при индивиди, подложени на трансплантация на хематопоетични стволови клетки.
Разнообразните физиологични смущения се превръщат в обща клинична изява, водеща до дисфункция в крайния общ механизъм, включващ префронтална кора, задна париетална кора, антеромедиален таламус, с дисбаланс на невротрансмитерите ацетилхолин и допамин.13-15 За оценка на делир се използват няколко инструмента: Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)17, Delirium Rating Scale – ревизия 98 (DRS-R-98 )18 и Confusion Assessment Method (CAM)19. И трите са валидирани за пациенти с тумори и се използват, за да се максимализира диагностичната точност и да се оцени степента на тежест.17-20 При феноменологични проучвания е установено, че най-чест симптом са когнитивните нарушения.
Въз основа на поведение и психомоторна възбуда се дефинират три клинични подтипа на делир: хиперактивен, хипоактивен и смесен (съчетаващ първите два и характеризиращ се с променливи характеристики на всеки от тях).22 Според систематичен обзор хипоактивният делир е най-разпространеният подвид сред пациенти, получаващи палиативни грижи, и това състояние често остава недиагностицирано поради начина си на проявление.9 Дължи се на хипоксия, метаболитни нарушения или чернодробна енцефалопатия, докато хиперактивният корелира с реакции на отнемане на алкохол и наркотици, наркотична интоксикация или нежелани лекарствени ефекти.22 Хипоактивният подтип се свързва с по-висок риск от смърт.

Поведение при делир

Според NCCN3 при наличие на признаци и симптоми за делир при онкологични пациенти първоначално е необходимо да се извърши:

оценка, диагностични изследвания и изменение на фактора, свързан с тумор, лечение, лекарства, медицински причини, нива на абстиненция, болка, умора, нарушения на съня, когнитивни нарушения и други симптоми;
оценка на безопасност;
оценка на семейни ресурси.

Стандартният подход за лечение включва търсене и корекция на основните причини за възникване на делир, оценка на потенциално обратими причини за неговото възникване и управление на симптомите (с помощта на лекарствени и нелекарствени стратегии)Необходимо е лекуващият да получи подробна анамнеза от семейството и служителите за първоначалното психично състояние на пациента и да провери текущото променливо състояние.Важно е да се потърси информация за употреба на алкохол и други вредни вещества при хоспитализирани пациенти с тумори, за да се разпознаят специфичните нарушения и други симптоми на абстиненция и да се назначи подходящо лечение.
Лекарства, които могат да доведат до делир (опиоидни аналгетици, бензодиазепини и антихолинергици), е необходимо да се преразгледат при пациенти в напреднала възраст и при неизлечимо болни.Предразполагащите рискови фактори трябва да бъдат разгледани в подробности, вкл. възраст, физическа слабост, множествена коморбидност, деменция, прием в болница с инфекция или дехидратация, увреждане на зрение, глухота, бъбречно увреждане, недохранване и прием на много медикаменти.Някои лабораторни изследвания биха дали възможност за оценка на вероятна роля на метаболитни нарушения, като хиперкалциемия и други проблеми (хипоксия или дисеминирана интравазална коагулация).В някои случаи може да бъде подходящо провеждане на ЕЕГ (за да се изключат гърчове), образно изследване на мозък (за изключване на мозъчни метастази, вътречерепно кървене или исхемия) или лумбална пункция (за отхвърляне на лептоменингиална карциноматоза или менингит).

Симптоматичното лечение на делир трябва да започне преди или съвместно с диагностичната оценка на етиологията.Цел на грижите при неизлечимо болни могат да се пренасочат към осигуряване на комфорт чрез разумно използване на успокоителни, дори и за сметка на бдителността.Основни класове лекарства за лечение и профилактика на делир са антипсихотици, холинестеразни инхибитори и алфа-2-агонисти. Лечението с психотропни вещества често е необходимо за контрол на симптоми при пациенти с онкологични болести. Препоръките, основавани на доказателства, подкрепят употреба на антипсихотични средства за лечение на симптоми на делир (възбуда, нарушения на цикъла бодърстване/сън, налудности, халюцинации), като внимателно се следи за възможни нежелани реакции, особено при пациенти в напреднала възраст с множествена коморбидност.Най-голям клиничен опит е натрупан за haloperidol и използването му в ниски дози се считат за добър стандарт при лечение на делир.Съществуват доказателства за ефективност и на други антипсихотици (risperidone и olanzapine).Няма убедителни доказателства за използване на антипсихотици за превенция на делир при пациенти с тумори.Използването на психостимуланти при хипоактивен делир в терминален стадий все още се коментира; поради липса на рандомизирани проучвания в момента те не могат да се препоръчат.
При онкологични пациенти няма доказателства за използване на инхибитори на холинестеразата за превенция и лечение на делир.Един от най-интересните нови способи за управлението на делир е профилактична употреба на антипсихотици, алфа-2-агонисти и melatonin; доказателствата показват някои обещаващи резултати за risperidone, olanzapine и melatonin в неонкологични извадки.Данните за използване на dexmedetomidine за профилактика са смесени и се ограничават само до пациенти в интензивни отделения; в момента липсват доказателства за използване при пациенти с тумори.

Въпреки че не могат да бъдат ефективни при контролиране на симптоми на делир, използването на нелекарствени интервенции при пациенти с тумори се препоръчва, когато е възможно:

преглед на лекарствения списък, за да се избегне ненужeн прием на лекарства;
контрол на болка;
насърчаване на съня и добра хигиена на сън;
проследяване за дехидратация и водноелектролитни нарушения;
мониторинг на сензорни дефицити;
мониторинг на храненето;
мониторинг на функционирането на черва и пикочен мехур;
избягване на неподвижност (минимизиране използването на катетри, венозни системи и физически ограничения);
често преориентиране на пациента;
поставяне на ориентиращи табели, часовник или познати обекти в пациентската стая;
насърчаване на умственостимулиращи занимания. Не са известни рискове, свързани с тяхното прилагане. При отговор на лечението се предприемат мерки за проследяване на състоянието и комуникация с основния онкологичен екип и семейството, полагащо грижи. При липса на отговор се препоръчва:
продължаване на приема на медикаменти (повишаване на дозата), на поддръжка от семейството, обучение за полагане на грижи за пациента, осигуряване на безопасност на болния;
оценка на капацитета за вземане на решения;
повторна оценка на причините за делир

За диагноза на деменция при онкологични пациенти се препоръчва използване на клинични данни – анамнеза и невропсихологични изследвания.
За лечебен контрол на деменция при онкологични пациенти се препоръчва когнитивна рехабилитация и управление на поведението.
За оценка на делир при онкологични пациенти се препоръчва използването на Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), Delirium Rating Scale – ревизия 98 (DRS-R-98 ) и Confusion Assessment Method (CAM).
За медикаментозен контрол на делир при онкологични пациенти се препоръчват антипсихотични средства (haloperidol). Не се препоръчва приложение на антипсихотични лекарства за превенция на делир при онкологични пациенти.

Психологичните и невропсихологични тестове за диагноза на деменция са стандартизирани и чрез тях се идентифицира когнитивният дефицит в момента на изследване, разграничава се депресия от деменция, определят се характеристиките на протичане на болестта и се оценява ефекта от проведено лечение.
За оценка на деменция се използват следните методики:
- - WAIS, RAVEN и MMSE – изследване на обща интелигентност (за определяне на ниво на умствено развитие или преморбидно ниво, или за наличие на деменция при органично мозъчно разстройство);
  - WCST – изследване на абстрактно мислене/разсъждения, решаване на проблеми, формиране на понятия;
  - Wechsler Memory Scale, Benton-Test, Digit Span, тест на Лурия – изследване на памет, ориентация и заучаване;
  - Digit-Span Test, Symbol-Test, Trail Making-Test, Stroop-Test, коректурни проби, аритметични задачи – внимание и концентрация.