Поведение при личностови разстройства

Специфичните, смесените и другите личностови разстройства (ЛР), както и трайните промени на личността се определят като състояния, обхващащи дълбоко заложени и трайни модели на поведение, които се изразяват в ригиден начин на реагиране спрямо широк диапазон от лични и социални ситуации. Те представляват екстремни или значителни отклонения от начина, по който повечето хора от дадена култура възприемат, мислят, чувстват и най-вече се отнасят спрямо другите. Подобен стил на поведение има устойчив характер и обхваща многобройни области и аспекти на поведението и психологичното функциониране. Често пъти той е свързан със субективно преживяване на дистрес и нарушена социална адаптация. Личностовите разстройства се отличават от личностовата промяна по време и начин на поява. Личностовите разстройства са състояния, свързани с развитието, които възникват в детство или юношество и продължават в зряла възраст; не са вторични на друго психично разстройство или мозъчно заболяване, макар че могат да предхождат или да съществуват съвместно с други разстройства. За разлика от тях, личностовата промяна се придобива обикновено в зряла възраст вследствие на тежък или продължителен стрес, изключително депривационна среда, сериозно психично разстройство или тежка болест или травма.

Видове личностови разстройства

Подразделят се според групиране на личностови черти, които отговарят на най-чести или подчертани поведенчески изяви на тези състояния. Подтиповете се ползват с широко признание като основни форми на личностово отклонение. При поставяне на диагноза ЛР клиницистът трябва да се съобрази с всички аспекти на личностово функциониране, въпреки че диагностичната формулировка трябва да се отнася единствено до онези измерения или черти, за които е достигнат определеният праг на изразеност на симптоми. Преценката трябва да се базира на възможно повече източници на информация. Разстройствата на личността могат да доведат до разместване на множество аспекти на живота на човека и да причинят страдание на другите около него. В този контекст личностовата черта е траен белег на личността, тя е най-често вид специфично поведение. Чертите са строителни единици в конструкта на личността, които сами по себе си не предполагат патология. Трайната личностова промяна се разглежда като промяна на личността у възрастен след преживян силен или прекалено продължителен стрес или след тежко психиатрично боледуване.

Параноидно личностово разстройство

Основните характерови особености при тези личности са извънмерна сензитивност, обидчивост, злопаметност, отмъстителност, мнителност до степен, че изопачават и тълкуват превратно действията и изказванията на околните, дори когато не са насочени пряко към тях. Смятат себе си винаги за абсолютно прави, воюват активно, за да докажат правотата си, независимо от очевидните доказателства за противното. Преживяват себе си за особено значими. Обикновени събития в непосредствено обкръжение обясняват като „конспиративни”, като предумишлени кроежи. Една част са склонни да водят нескончаеми дела за „възтържествуване на правдата”, пишат жалби, търсят доказателства в защита на своята кауза. По-често срещани са при мъже.

Шизоидно личностово разстройство

Основни черти при тези личности са емоционалната хладност, отчужденост до степен на безразличие към другите, неспособност да се изпита радост и удоволствие, слаб интерес към насрещния пол и към сексуални контакти. Предпочитат собствения си фантазен свят пред реалния и нямат близки връзки и приятелски отношения. Безразлични са и към социалните изисквания, което ги прави гротескно ексцентрични. Оценките на околните, били те положителни или отрицателни, не ги засягат.

Диссоциално личностово разстройство

Показват грубо безразличие към социалните изисквания и норми, към чуждото страдание и това, което изпитват другите. Не признават никакви задължения и без задръжки нарушават социалните норми. Самите те са с много нисък праг на фрустрация и реагират веднага с агресия, нападение, насилие и мъст. Не са способни да изпитат разкаяние, да почувстват вина. За проявите си обвиняват другите, че са ги предизвикали. Нямат трайни приятелства. По прояви тази група е близка до описваните в миналото социопати, аморални, асоциални, антисоциални личности. Разстройството е по-често при мъже. Може да започне с асоциално поведение още в пубертета,

Емоционално нестабилни личности

Проявяват импулсивност, необмисленост на постъпките, своеволност и капризност. Имат внезапни изблици на интензивни чувства, особено на гняв, когато срещнат противоречие и забрана. Тогава губят контрол над действията си, стават застрашаващи за околните. Към тази група се включва и т.нар. гранично ЛР; за него е характерна по-голяма интензивност и драматичност на проявените чувства, което прави носителите му близки с хистрионните и нарцистичните личности. Освен нестабилно настроение и неясна нереалистична представа за собствен Аз, разстройството включва още нестабилно отношение към околните и люшкане между свръхидеализация и девалвация към един и същ човек. Показват известна неудържимост в импулсите, склонни са към алкохолна злоупотреба, пристъпи на булимия, каране на превозни средства с прекомерна скорост, извършват ненужни кражби. Могат да извършват и по-тежки себеразрушителни актове – самонаранявания, опити за самоубийство. Афектът бързо се мени от тревожност и депресия към гняв с възбуда и агресивност. Сексуалната им ориентация е дълбоко нарушена: амбивалентни са в сексуалните си желания. Не са способни на постоянство и труд, не могат да си изберат професия поради твърде повишени аспирации. Ценностната им система е неясна, дифузна, променлива. Преживяват се празни, изпитват непрекъснат страх, че ще бъдат изоставени, а сами отблъскват с поведението си и незачитането на другите, без да могат да го осъзнаят. При този тип ЛР страдат и самите болни, и околните. По- често се среща при жени.

Хистрионно разстройство

Има редица общи черти с граничното и нарцистичното ЛР. Характеризира се с неутолима жажда за внимание, одобрение и значимост, за физическа атрактивност и сексуална прелъстителност. Емоционалните реакции са със засилена демонстративност и театралност. Стремежът е по всякакъв начин да бъдат център на внимание; изискват незабавно изпълнение на желанията и не търпят фрустрация. В търсенето на ефекти правят изказвания, без да са достатъчно компетентни по въпросите, звучат повърхностно. Търсят непрестанно начини да манипулират другите в своя полза. Подобни черти имат и нарцистичните личности, като към всичко гореспоменато се прибавя и грандиозното им чувство за собствена значимост, изключителност, привилегированост във всичко, при пълна липса на съчувствие.

Ананкастна (обсесивно-компулсивна) личност

Тя се отнася към тези, „които сами страдат от характеровата си абнормност”. Основната им черта е тяхната нерешителност, несигурност, която прави трудно взимането на всяко ново решение. При необходимост за действие дългата борба на за и против ги води до нарастващо вътрешно напрежение. Стремежът им към перфекционизъм във всяко отношение ги кара да повтарят всичко многократно, до най-малки детайли, забавя дейността им, прави ги непродуктивни. Извънмерната им съвестност ги кара да не са в състояние да приемат какъвто и да било компромис, дори когато се налага. Педантичността им ги кара да проверяват всичко многократно. Всяка промяна приемат трудно, свойствен им е конформизмът. Социалните им контакти са ограничени, занимават се повече с анализи и „мисловно предъвкване”, което им отнема спонтанността на чувствата. Подредеността на съществуването им, чрез която намаляват напрежението си, стига до ригидност, налагана и на заобикалящите ги. Всяка необходимост за промяна се планира продължително, в най-големи детайли. Нахлуването на мисли, неприемливи за техния пуританизъм, е в конфликт с ритуалността на поведението, която носи защитен характер.

Тревожни (избягващи контакт) личности

Основната черта е непрестанна овладяност от тревога, опасения, вътрешно напрежение. То се поддържа от присъщата им стеснителност и несигурност, с което до известна степен се доближават до ананкастните. Разликата е, че страдат от собствената си стеснителност, борят се с чувството си за малоценност, мечтаят да бъдат харесвани, да имат приятели. Към отношението на околните обаче са мнителни и поради извънмерната си взискателност за „вярност” по най-незначителен повод се преживяват като отхвърлени. Това ограничава контактите им, тъй като стават неволно тирани спрямо тези, с които се свързват, в изискванията си за непрекъснати гаранции за безрезервна преданост. Отбягват всякакви рискове, за да намалят владеещата ги тревожност и с това ограничават начина си на живот до „изпробвано безопасни” стратегии.

Зависими личности

Това са слаби индивиди, които изпитват страх от поемане на всяка отговорност. Предпочитат да са в позицията на зависимост, при която други взимат решеният вместо тях. Подчинението е за тях вътрешна необходимост и са отстъпчиви и безропотни спрямо тези, под чиято зависимост се поставят. Сами изтъкват своята безпомощност, слабост и некомпетентност. Страхът да не бъдат изоставени е по-силен от всичко, тъй като това значи да зависят сами от себе си. При загуба на значимата си връзка се потапят в своята безпомощност, като прехвърлят вината и отговорността върху другите.

Трайни ЛР след катастрофални преживявания

Тази група до скоро не е фигурирала в клиничните ръководства. Описваните психотравмени събития са толкова значими, че не се изисква преди това личността да се е показвала слаба и уязвима. Не е необходимо и преди това да е преминала през остро състояние, известно като посттравматично стресово разстройство. Катастрофалното преживяване цялостно пречупва личността в нейното емоционално отношение към света и хората, в нейните желания, стремежи и очаквания за бъдеще, в нейната вяра в самата себе си. Враждебност, отчужденост и непрекъснато нервно напрежение пречат на социалното вграждане. Страхът от рецидив и от бъдещо инвалидизиране, съмнението дали имат право да предприемат някои най-естествени стъпки в живота – брак, родителство, съпътствани от преживяването на емоционална ощетеност, променят личността и цялостното й отношение към съществуването по начин, подобен на гореописания.

Поведение при ЛР у онкологични пациенти

При онкологично болни е възможно да има съществуващо от по-рано ЛР, което да се обостри поради стрес от тумора и неговото лечение. Когато има съмнения за ЛР, пациентът трябва да бъде прегледанот специалист по психично здраве, за да се направи оценка на безопасността и способността за вземане на решения. Ако е възможно, трябва да се направи промяна на евентуално лечение или други фактори, които могат да утежнят състоянието. Съвместно с медицинския екип трябва да се разработи координиран план за поведенческа и психологическа терапия и медицинско лечение, със или без медикаменти. Започва се с откриване и фиксиране на симптоми на ЛР при тумор, както и неговият тип. Следва оценка на безопасността и оценка на способността за вземане на решения. След това се разработва координиран план за поведенческо, психологическо и медицинско лечение с медицински екип (поведенческа терапия със или без лекарства). Задължително е обучение на персонала за лечение, проследяване и комуникация с основния онкологичен екип и семейството/обгрижващите лица.

Лечение на ЛР с когнитивно-поведенческа терапия (КПТ)

Нужно е пациентът да се “спечели” за активен съмишленик, който да изучава и подлага на изпитания свои- те вярвания и очаквания както в терапевтичните отношения, така и извън терапията. Вследствие проведената терапия се постига по-голяма осведоменост и разбиране за това как навиците им влияят върху живота. Поведенческата промяна води до превръщане на ЛР в личностен стил или тип личност, които са по-адаптивни и по-малко ригидни.

Терапията на емоционално нестабилна (тревожна) личност е подобна на тази при социална фобия. Тези пациенти често преустановяват лечението преди да е постигнато подобрение, тъй като не желаят да изпитват неприятни за тях чувства и усещания. Терапевтичният подход трябва да включва подкрепа, която да създаде сигурност, да му помогне да почувства разбиране и съчувствие. На по-късен етап от терапията това отношение ще помогне на пациента да приеме предизвикателството да започне да изучава своите чувства и мисли. Терапевтът не трябва да се държи авторитарно или да принуждава пациентът към преждевременно “потопяване” в тези ситуации. Ако се постигне необходимо равновесие, терапевтичната връзка ще доведе до корекция на ранните неуспехи и провали. Необходимо е да се подобри самочувствието и себеувереността на пациента. Прилагат се следните терапевтични техники:

тренинг в социални умения – терапевтът и пациентът дискутират и разиграват социални ситуации, в които пациентът играе различни роли, използвайки за модели на подражание терапевта или други хора; терапевтът може да създаде йерархия на ситуациите, съобразно степента на тяхната трудност и значимост;
водене на дневник, в който пациентът да записва своите мисли, действия и реакции; след това терапевтът му помага да открие и анализира ирационалните си страхове от отхвърляне от околните и да ги преосмисли по реалистичен начин; пред пациента се подчертава фактът, че в действителност той често не забелязва как го възприемат другите, тъй като е погълнат изцяло от предполагаемите си недостатъци. Вследствие на успешно проведена терапия ЛР тревожна личност би могло да премине в тревожен (избягващ) личностен стил, изразяващ се в дискретност, резервираност, чувствителност към чуждо мнение и стремеж към общу- ване с тесен приятелски кръг.

Пациентите със зависима личност могат да се опитат да убедят терапевта той да ги насочва как да ръководят собствения си живот. Понякога е възможно да продължават терапията само за да не загубят контакта с терапевта. Необходими е дълго време, за да да бъде готов да се изправи срещу своята тревожност и да приеме предизвикателството за промяна. Прилагат се терапевтична техника, наречена диалектика на Сократ – форма на водене на беседа, разсъждение, градивен спор, прилагани от терапевта; помага на пациента да се изправи срещу проблемите си; например подчертава се фактът, че противоположното понятие на подчинение не е контрол върху другите, а независимост. След края на терапията ЛР зависима личност би могло да премине в зависим личностен стил, при който човекът е образован, приятен, замислен, уважава мнението на авторитетите и на околните, силно свързан с приятели, партньор, семейство, с предпочитание към подчинена роля в групова дейност, отколкото към самостоятелна работа.

При лечение на компулсивно-обсесивна личност (ананкастно ЛР) се наблюдава силна съпротива към промяна, която затруднява третирането. Пациентите обикновено търсят облекчение на симптомите си (тревожност, депресия, внезапна умора, изблици на гняв), но избягват да се задълбочават в самонаблюдение. Нуждаят се от време, за да се убедят в компетентността на терапевта и да сключат с него терапевтичен договор. Съществува опасност от възникването на “борба за контрол” над терапевтичния процес, спор относно това чия е правилната позиция. Важно е пациентът да успее да се концентрира върху изразяването на чувствата, а не върху “интелектуализации” за тяхната същност; за него е трудно да превърне интелектуалния инсайт в емоционален. Обикновено предпочита да обсъжда далечното минало, а не настоящите преживявания; търсенето на травматични явления в миналото обаче може да повиши нивото му на обсесивност. Терапевтът трябва да насърчава към поемане на рискове и вземане на решения и да покаже на пациента, че неговата нужда от сигурност възпрепятства необходимата поведенческа промяна. Прилагат се следните терапевтични техники:

водене на дневник;
степенуване на приоритети;
техники за разрешаване на проблеми;
десенсибилизация за предизвикващи тревожност ситуации;
ролева игра. Терапевтичната промяна след приключване на лечението се изразява в преминаване на ананкастното личностово разстройство в обсесивно-компулсивен (ананкастен) личностен стил, който притежава характеристики на внимателност, подреденост, икономичност, съобразяване с моралните принципи, гордост от добре свършената работа, внимателно обмисляне на алтернативи преди вземане на решение.

Препоръчително е основният онкологичен екип съвместно със специалист по психично здраве да разработят координиран план за поведение при личностови разстройства у онкологични пациенти – психотерапия и медицинско лечение със или без медикаменти.
ˆˆ При онкологични пациенти със съмнения за личностово разстройство се препоръчва насочване за преглед от специалист по психично здраве (психолог, психиатър, психотерапевт) за оценка на безопасността и способността за вземане на решения. ˆˆ
При онкологични пациенти с тревожно личностово разстройство се препоръчва психотерапия с тренинг на социални умения и водене на дневник. ˆˆ
При онкологични пациенти с личностово разстройство от типа зависима личност се препоръчва психотерапевтична техника диалектика на Сократ. ˆˆ
При онкологични пациенти с компулсивно-обсесивно личностово разстройство се препоръчва психотерапия с водене на дневник, степенуване на приоритети, техники за разрешаване на проблеми, десенсибилизация за ситуации, предизвикващи тревожност, или ролева игра.

ˆˆЧрез терапия на личностови разстройства у онкологични пациенти се постига по-голяма осведоменост и разбиране от тяхна страна за това как техните навици влияят върху живота им. ˆˆ
Поведенческата промяна след терапия на онкологични пациенти води до превръщане на личностовото разстройство в личностен стил или в тип личност, която е по-адаптивна и по-малко ригидна