Психологични и психиатрични терапевтични подходи

Когнитивно-поведенчески техники

Според когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) симптомите, оплакванията, с които идва пациентът, са последствие на когнитивни феномени. Когнитивните феномени са център на произход на симптоматиката, а афективните и соматичните промени се явяват впоследствие. Анализира се взаимодействието между когнициите и емоциите и отношението на това взаимодействие с наблюдаваното поведение.
Когнициите представляват мисли, образи, идеи, представи, вътрешна реч на личността; те могат да бъдат вербални или визуални и са отражение на процеса на придобиване на информация на индивида, което се изразява във вътрешна представа. Важна характеристика на когнициите е, че те се ръководят от абсолютизирани изисквания: трябва да, длъжен съм да, които водят до стрес и вътреличностни конфликти.
Психичните разстройства са продукт на ирационални мисли, а терапевтичното въздействие се състои в замяната им с рационални, които да позволят на индивида да промени своите емоции и поведение в положителна посока.

Има четири основни парадигми, на които се базира когнитивно-поведенческата терапия: класическо научаване, оперантно научаване, социално учене и когнитивно учене.

Същност на КПТ. Базира се на обяснителния модел А B C D E, където първите три звена (А, B и C) са свързани с възникване на симптоматика при пациента, а последните две (D и E) – с терапевтичното въздействие. А е активиращото събитие; може да е ситуация, явление от външния свят или явление от вътрешния свят на личността (мисъл, представа, фантазия, поведение, емоция). B е убеждението, до което води А и което може да бъде рационално или ирационално; то е продукт на системата от вярвания и убеждения на личността и включва цялото съдържание на когнитивната система (мисли, спомени, образи, атрибуции, норми, ценности, схеми, житейска философия).
C са последствията или реакцията пред А; могат да бъдат от емоционален тип (емоции), от когнитивен тип (мисли) или от поведенчески тип (действия, поведение). D представлява обсъждането и оспорването между пациента и терапевта на ирационалните мисли. E символозира резултата от правилно проведена конфронтация с ирационалните мисли. Самата терапевтичната интервенция в КПТ е структурирана в три основни стъпки:

точна оценка на случая – формулиране на обяснителни хипотези за проблемите, които водят човека при терапевта и очертаване на целите на лечението;
формулираните хипотези водят до терапевтична интервенция – използване на терапевтични техники, като път към постигане на целите
оценка на конкретното приложение на терапевтичната програма и договаряне за поддържане на постигнатите промени и положителни резултати.

Акценти в КПТ при онкологични пациенти. Включва релаксиране, подобряване на уменията за решаване на проблеми, както и откриване и коригиране на неправилни мисли, свързани с чувствата. При рандомизирани клинични изпитвания е доказано, че КПТ ефективно понижава психологическите симптоми (тревожност и депресия), както и физическите симптоми (болка и отпадналост) при пациенти с тумори. В систематичен преглед от 2012 г. се прави заключение, че липсват данни за ефикасност на КПТ при пациенти с авансирала болест.3 Ferguson et al. разработват кратка интервенция с КПТ (обучение за адаптиране на паметта и вниманието [MAAT]), насочено към подпомагане на хора, преживели карцином на гърда, да преодолеят когнитивна дисфункция, свързана с адювантна химиотерапия; в това пилотно еднорамово изпитване се наблюдават подобрения в когнитивната функция, оценена от самите пациенти, в качеството на живот и в резултатите от стандартния невропсихологически тест при всички пациенти (29 жени средно 8 години след адювантна химиотерапия за карцином в стадий I-II). След това авторите провеждат рандомизирано изпитване за оценка на ефикасността на MAAT и установяват, че при пациенти с приложена интервенция са налице подобрени резултати за вербална памет и духовно благополучие.

Предоставяне на обучение и информация (устно плюс необходими материали) на пациент и близки.

Включва обучение относно:

нормалност на стреса и тревожността в контекста на онкологична болест;
конкретни стратегии за понижаване на стреса (напр. прогресивна релаксация на мускулите);
източници на информационна подкрепа/ресурси (пациентска библиотека, надеждни уебсайтове);
наличие на услуги, свързани с поддържащи грижи (напр. групи с професионален ръководител, информационни лекции, доброволчески организации) за пациента и близките му в здравното заведение или в общността;
наличие на финансова помощ (напр. настаняване, транспорт, здравни осигуровки/платени лекарства);
информация за знаците и симптоми на тревожни разстройства и лечението им;
информация за хигиена на съня и индивидуално овладяване на преумората;
информация за други нелекар- ствени интервенции (физическа активност, хранене).

Стъпки в КПТ при онкологични пациенти

Разясняване на теоретичния модел. Като начало на терапевтичното взаимодействие и важна част от терапията е необходимо психологът да информира пациента за особеностите на теоретичния модел, върху който се базира КПТ. По този начин се изгражда доверие у пациента, създава се убеждение у него, че би могло да му се помогне чрез приложението на относително разбираеми методи, изискващи негово активно участие. Информирането на пациента не трябва да се пренебрегва, защото то е стъпка към “спечелване” на неговото сътрудничество, което, от своя страна, е една от най-важните предпоставки за успешна терапия.

Идентифициране на автоматични мисли. Представляват бързи и кратки оценъчни разсъждения, които не са резултат на размисъл, а изглежда сякаш се появяват автоматично. Могат да са във вербална форма (вътрешната реч) и/или във визуална (образи). Автоматичните мисли произлизат от убежденията на човека, които той счита за “абсолютни истини”.
В хода на терапията те трябва да бъдат ясно идентифицирани в съдържателно отношение, тъй като това е стъпка към промяна на тяхното съдържание, ригидност и дезадаптивност по време на терапевтичното въздействие. Необходимо е и установяване на евентуално наличие на предварителни хипотези, т.е. готови обяснителни модели. Промяната на автоматичните мисли и готовите когнитивни обяснителни модели се извършва чрез приложението на следните техники:

детайлно разглеждане заедно с пациента на ситуации, емоции и др. и откриване на тяхната реална взаимовръзка, която е различна от “приписваната” от пациента;
обучение в рационално (неподчинено на готови обяснителни модели) “тестиране” и оценка на явленията от реалността;
обучение в рационален отговор на тези явления. Необходимо е терапевтът да разкрие съдържанието на тези “когнитивни схеми”, които са основа на умозаключенията и поведението на пациента, за да може да се пристъпи към тяхното изменение в хода на терапията.

Основни терапевтични техники в КПТ. Разграничението на техниките на когнитивни и поведенчески е условно поради силната причинноследствена свързаност на промяната в когнициите и в поведението. Успешните терапевтични резултати се дължат на съвместно приложение на две разновидности от техники:

когнитивни – насочени към подпомагане на пациента в идентифициране, сравнение с реалността и промяна на погрешни концептуализации и дисфункционални убеждения;
поведенчески – техники, чрез които се въздейства върху конкретни детайли от поведението на пациента.

“Нормализиране”

Още в началото на терапевтичното взаимодействие терапевтът трябва да изясни на пациента, че той не е “сам и единствен в страданието си” (отнася се главно за натрапливи мисли). Казва му се, че 90% от “здравите” хора съобщават за подобни мисли. Показва се списък от натрапливи мисли на “здрави” хора, който съдържа натрапливи мисли на пациента. Може да се цитира някоя натраплива мисъл на друг пациент, но такава, каквато сегашният пациент не притежава; иска се от пациента да я интерпретира.
В този случай той обикновено обяснява съдържанието на казаната му натраплива мисъл с наличието на тревожност и притеснение у другия пациент, т.е. обяснителният модел е различен от прилагания към собствените натрапливи мисли. Терапевтът подчертава тази разлика и насочва пациента към правилната интерпрета- ция на неговите мисли чрез задаване на въпроса: При това положение Вие как бихте обяснили за себе си Вашите мисли?. Така, интерпретирайки своите симптоми чрез обяснителни механизми, приложени към “чуждата” симптоматика, пациентът (засега само на рационално ниво) осъзнава истинската причина, стояща в основата на травмиращите го натрапливи мисли.

“Ваксиниране” срещу стрес

Тази когнитивно-поведенческа техника е насочена към развиване на способности у пациента за контрол над стреса. “Ваксинирането” срещу стрес има следните три фази:

когнитивно-поведенческа концептуализация на отговора на стреса;
придобиване на умения за противопоставяне на стреса (релаксация, самоинструктиране и др.);
приложение, по време на което пациентът се поставя по степенуван начин в предизвикваща стрес ситуация (представна или реална).

Релаксация

Може да се използва като терапевтична техника самостоятелно или като част от друга поведенческа техника, напр. систематична десенсибилизация. Jacobson E. провежда първото психофизиологично изследване върху релаксацията (прогресивна релаксация), която води до състояние на пълно мускулно отпускане. В наши дни се използва модифицирана версия на тази техника, която изисква по-малко време за обучение. Прогерсивната релаксация на Jacobson протича по следния начин: пациентът се настанява удобно и затваря очи; концентрира вниманието си върху дишането така, че с всяко вдишване да усеща как едно чувство на отпуснатост преминава през тялото му и как с всяко издишване напрежението намалява; след това се подават инструкции за напрягане и отпускане на 14 мускулни групи; за около 5-7 секунди трябва да се поддър- жа ниво на мускулно напрежение, което да не предизвиква болка, а после да последва мускулна релаксация с времетраене от 10 до 20 секунди; това “напрягане-отпускане” се повтаря по два пъти за всяка мускулна група, като вниманието се фокусира върху усещанията, които съпътстват всяко едно от двете състояния; трябва да се следи пациентът да не напряга автоматично същевременно и други мускули, а да се съсредоточи върху посочената от терапевта мускулна група; когато 14-те мускулни групи са в отпуснато състояние, вниманието на пациента се насочва към усещането за релаксация в цялото тяло, като за център на вниманието служи дишането; за да се постигне пълна релаксация, на пациента се казва да си представи едно приятно събитие, сцена, която е обсъдена предварително; накрая пациентът се приканва да се върне постепенно в обичайното си състояние, като запази усещането за приятна релаксация. Schultz J. говори за пасивна форма на контрол на активация – автогенен тренинг. Автогенният тренинг представлява метод, насочващ вниманието на пациента към неговите вътрешни усещания, като топлина, тежест и др.

Систематична десенсибилизация

Тя е една от най-изучаваните и прилагани в клиничната практика техники. Въведена е през 1958 г. от Wolpe J. и е насочена главно към понижаване на степента на тревожност, свързана с конкретни стимули. Техниката се състои в съчетаване на състояние на релаксация с представа за ситуации, за които пациентът твърди, че предизвикват у него тревожност. Според терапевта, ако пациентът се научи да релаксира, докато си представя подобни сцени, то стимулите от реалния живот ще му причиняват по-слабо или никакво чувство на тревожност. Най-важните компоненти на тази техника са:

обучение в мускулна релаксация;
създаване на йерархия на ситуации или стимули, които предизвикват тревожност, т.е. подреждат се съобразно нарастване на степента на тревожност, която предизвикват;
постепенно представяне във въображението или “на живо” на стимулите, които предизвикват тревожност.2

Психосоциални интервенции

Няколко мета-анализа, систематични обзори и рандомизирани изпитвания демонстрират, че КПТ може да намали отпадналостта при онкологични пациенти. Например когнитивно-поведенческа интервенция, която е съсредоточена върху дисфункционални мисли за отпадналост, лоши стратегии за справяне и нерегулирани модели на сън и активност, води до значителни подобрения в отпадналостта, които се запазват при дългосрочно проследяване.

Психологически (индивидуални) интервенции

Осъществяват се от квалифицирани професионалисти в областта на психичното здраве с помощта на съответни ръководства за лечение, включващи някои от следните теми: когнитивни промени, активиране на поведение, биоповеденчески стратегии, стратегии за образование и/или развле- чение. Добавят се допълнителните стратегии за превенция на рецидив и следене на ефикасността.2 Психосоциални (групови) интервенции. Те са структурирани и ръководени от квалифициран специалист по психично здраве по теми като: понижаване на стреса, положителен копинг (търсене на информация, решаване на проблеми, позитивно взаимодействие), укрепване на социалната подкрепа от приятели и близки, справяне с физически симптоми (напр. преумора, сексуална дисфункция), с промени в тялото и промяна на поведението, свързано със здравето (диета, ниво на активност, тютюнопушене).

Лекарствени интервенции

Предписват се от лекар психиатър, като изборът се основава на профила за нежелани реакции, взаимодействията, повлияването, възрастта на пациента и предпочитанието му. Препоръчителни са краткотрайни интервенции и редовно проследяване на придържане към режима, странични ефекти и нежелани събития.

Критики към КПТ и приложението й при онкологични пациенти

Една от най-разпространените критики твърди, че симптомите след време отново се възобновяват или се заместват от други. Проучвания, включващи следтерапевтично проследяване на състояние на пациенти, показват, че в по-голяма част от случаите това явление не се наблюдава. Възобновяване на симптомите се получава при разстройства, при които никоя психологическа стратегия не се е оказала достатъчно ефикасна, напр. при шизофрения и диссоциално личностово разстройство. От друга страна, прилагане на КПТ при други групи синдроми, напр. при тревожни разстройства, е много ефикасно: при около 90% от случаите се наблюдава пълно възстановяване или значително подобрение при следтерапевтично проследяване с продължителност над две години. Може би споменатите критики се коренят в убеждението, че успешното лечение трябва задължително да включва идентифициране на причините за симптомите. Всъщност КПТ не пренебрегва тези причини, а напротив – те играят важна роля при избор на терапевтични стратегии, но акцентът се поставя не върху причините, свързани с индивидуалната история, а върху причините, проучени и предоставени на КПТ от теориите, обясняващи човешкото поведение.

При онкологични пациенти с тревожност и депресия се препоръчва провеждане на когнитивно-поведенческа терапия с цел контрол на психологически и физически симптоми. ˆˆ
За когнитивно-поведенческа терапия при онкологични пациенти се препоръчват техниките на систематична десенсибилизация и психосоциални интервенции.