Начален скрининг за дистрес и психосоциални потребности
Последните клиничните ръководства1-3 за психосоциална подкрепа в онкологичната практика акцентират върху необходимостта всеки пациент с тумор да бъде скриниран за дистрес, като се оценяват неговите специфични психосоциални потребности чрез валидирани въпросници и процедури. Ръководството на NCCN предлага модел за ефективно развитие на психосоциалното здраве, който да бъде предоставян във всички общности, практикуващи онкология. Моделът включва следните дейности, осъществявани от основния онкологичен екип: скрининг за дистрес и психосоциални потребности, изготвяне и прилагане на лечебен план, така че да се отговори на тези потребности, пренасочване на нуждаещите се към специализирана психосоциална по- мощ, повторна оценка с корекция на плана, ако е необходимо.
Скринингът трябва да осигурява разпознаване, мониториране, доказване и своевременно третиране на дистреса във всеки стадий на болестта и при всякакви условия. Съществуват редица инструменти за измерване на дистрес (Distress Thermometer, PDI, ESAS, HADS, BSI-18, PSSCAN – Psychosocial Screen for Cancer, BDI-II). Предложеният от NCCN дистрестермометър (DT) е кратък скрининиращ инструмент за определяне на ниво и причини за дистрес. Валидиран е от проведени проучвания при пациенти с различен вид тумори, при различни условия и на различни езици, при различни култури и в различни страни.Показва добра чувствителност и специфичност, а оценката на психосоциални потребности, извършена чрез този скрининг в амбулатории, показва, че 20-40% от пациентите имат клинично значими нива на дистрес.
Методът е сходен на успешната скала за оценка на болка и служи за първоначален самостоятелен скрининг с един въпрос, който идентифицира дистреса от всякакъв източник, дори и да не е свързан с тумор. Скринингът с разширението включва и т.нар. Списък с проблеми – 39 айтеми, разпределени в пет категории (практически, семейни, емоционални, физически и духовни/религиозни). Две са изследванията, чрез които се валидира версията с разширението.Дистрестермометърът се използва за скриниране на дистрес при пациенти с костномозъчни трансплантации и показва приемлива обща точност, чувствителност и специфичност в сравнение със Скалата за депресия на Центъра за епидемиологични изследвания (CES-D) за оценка на депресия при пациенти с костномозъчна трансплантация.16 Мета-анализ на 42 изпитвания, включващи над 14000 пациенти с тумори, установява, че обобщената чувствителност на DT е 81% (95% CI 0.79-0.82), а обобщената му специфичност е 72% (95% CI 0.71-0.72) при гранична стойност. Експертният съвет на NCCN отбелязва, че Списъкът с проблеми може да бъде променен, така че да отговаря на потребностите на местната популация. Към този списък са включени айтеми, като когнитивни нарушения, фертилитет, злоупотреба с наркотични вещества.
Когнитивните нарушения, респективно проблеми с памет/концентрация, са често срещани при пациенти с първична локализация на тумори в централна нервна система (ЦНС) поради директно въздействие на неоплазмата и ефекта от нейното лечение.Разпространение на когнитивни дисфункции се наблюдава и при пациенти без мозъч- ни метастази или първични мозъчни тумори. Изследвания показват, че химиотерапията може да доведе до когнитивни промени при пациенти с карцином на гърда и с лимфом, които с времето да станат по-тежки и да повлияят не само върху качеството на живот, но и върху функцията. Механизмите на когнитивни промени, индуцирани от химиотерапия, не са добре известни, но се съобщава за увреждане на ДНК20, промяна в мозъчната активност, което предполага увреждане на мозъка. Хормонална терапия също може да доведе до когнитивни нарушения при пациенти с тумори.
Липсва стандартно лечение за когнитивни промени при онкологични пациенти, но ефективни интервенции са когнитивно поведенческа терапия (КПТ), програми за когнитивна рехабилитация и физическа активност24-26 и използване на някои психостимуланти27- 30. Фертилитетът се влияе от химиотерапия и лъчелечение, затова при млади пациенти способността им да имат деца е особено важна, заедно и с възможностите за запазва- не на фертилитета.31 Злоупотреба с наркотични вещества при онкологични пациенти, за които няма анамнеза за злоупотреба или пристрастяване преди основната болест, е рядко срещана и обикновено е резултат от неконтролиран болков синдром. Подобрява- нето на контрола на симптомите често облекчава зависимостта от наркотични вещества.
Начален скрининг. Първоначалната оценка за дистрес се осъществява от основния онкологичен екип. Всеки пациент се скринира за дистрес (ниво и причини) при първоначална визита и през подходящ период от време, особено при промяна в статуса на болестта (ре- мисия, рецидив или прогресия). Когато няма данни за клинично значимо ниво на дистрес (резултат по DT < 4), това са т.нар. симптоми на очакван дистрес и те се преживяват от повечето пациенти през диагностичния период и тежкия цикъл на лечение и подлежат на интервенции от страна на онкологичния екип.
Симптоми на очакван дистрес са страх, тревожност, несигурност в бъдещето по отношение на болестта, скръб заради влошено здраве, гняв и чувство на загуба на контрол върху живота, проблеми със сън и апетит, слаба концентрация, прекомерна загриженост и вкопчване в мисли за болестта, лечението, страничните ефекти от него и смъртта, по отношение на социалните роли. Симптомите могат да персистират дълго след приключване на лечението. Интервенции и поддържащи грижи, осъществявани от основния онкологичен екип, при индивиди без данни за клинично значим дистрес и при всички онкологични пациенти включват предоставяне на обучение и информация (вербална плюс материали, брошури) на пациента и близките му относно: (1) изясняване на диагноза, възможности за лечение и странични ефекти; (2) осигуряване на приемственост на грижите; (3) мобилизиране на ресурси; (4) необходимост от медицински контрол на симптоми; (5) запознаване с явлението дистрес в контекста на онкологичната болест; (6) конкретни стратегии за понижаване на дистреса (напр. прогресивна релаксация на мускули); (7) източници на информационна подкрепа/ресурси (пациентска библиотека, надеждни уебсайтове); (8) наличие на услуги, свързани с поддържащи грижи (напр. групи с ръководител професионалист, информационни лекции, доброволчески организации) за пациента и близките му в здравното заведение или в общността; (9) наличие на финан- сова помощ (напр. настаняване, транспорт, здравни осигуровки/платени лекарства); (10) информация за признаци и симптоми на дистрес и възможности за лечение; (11) информация за хигиена на съня и индивидуално овладяване на преумора; (12) информация за други нелекарствени интервенции (физическа активност, хранене). От съществено значение е разбирането, че дистресът е трудно преживяване за пациентите, но е очаквана и обичайна реакция от тяхна страна
Клиницистите трябва да са наясно с възможните подкрепящи интервенции за грижа и овладяване на дистреса. Ако пациентът показва клинично значима степен на дистрес – умерено тежък или тежък (резултат по DT ≥ 4), онкологичният екип трябва да разглежда резултата като индикация за втората част на въпросника, за използване на клинични интервюта и/или валидирани скали/инструменти за скрининг на тревожност и депресия. Получените резултати са знак за необходимо своевременно пренасочване към съответен специалист според идентифицирания проблем чрез Списък с проблеми.
Пациенти с висок риск за дистрес са с анамнеза за психично разстройство, депресия или употреба на психоактивни вещества, с когнитивни нарушения, тежка коморбидност, неконтролирани симптоми, комуникативни ограничения, проблеми в социалната сфера. Рискови- те фактори включват млада възраст, женски пол, живееща сама, с малки деца, обект на насилие (физическо/сексуално), пациент, намиращ се в период на повишена уязвимост.
- При всички онкологични пациенти се препоръчва скрининг за дистрес, мониториране и при необходимост – пренасочване за психосоциална помощ.
- Препоръчва се използване на скрининг, определящ ниво и причини за дистрес (дистрес-термометър).
- Препоръчва се скринирането на онкологични пациенти да се инициира и осъществява от онкологичен екип при всякакви условия и във всеки стадий на болестта.
- При онкологични пациенти без данни за клинично значимо ниво на дистрес се препоръчва осигуряване на обичайни поддържащи грижи, рутинно овладяване на симптоми, неспецифични интервенции и общовалидни процедури, проследяване през редовни интервали или в преходни точки на болестта.
- При онкологични пациенти с данни за клинично значимо ниво на дистрес (умерен и тежък) се препоръчва идентифициране на специфичния проблем чрез Списък с проблеми, клинично изследване, клинични интервюта, валидирани инструменти за тревожност и депресия, с последващо пренасочване към съответен специалист.