Трахеоезофагеална говорна клапа

Къде се поставя говорната протеза?

Говорната протеза се поставя в създаден за целта отвор между трахеята и хранопровода. Това позволява издишаният въздух от трахеята да премине в хранопровода през силиконовата протеза, която ги свързва. Вибрациите се създават от долната част на фаринкса.

Видове протези

Има два вида протези: постоянни – те се поставят и сменят от говорния рехабилитатор или специалист по уши, нос и гърло, и такива, които могат да се сменят от самия пациент.

Постоянните обикновено издържат по-дълго, отколкото тези, които се сменят от пациента. Въпреки това в края на краищата тези протези започват да пропускат течности и храни главно поради факта, че по клапата започват да растат гъби и други микроорганизми, което не позволява клапата да се затваря плътно. Когато клапата не се затваря плътно, през нея започват да изтичат течности.

Постоянните протези могат да функционират безупречно седмици и месеци наред, но въпреки това някои говорни рехабилитатори са на мнение, че те трябва да се сменят на всеки 6 месеца, дори и да не текат, защото вярват, че ако се оставят за по-продължително време, ще доведат до разширяване на отвора, в който са поставени.

Клапите, които се сменят и поддържат от пациента, позволяват по-голяма независимост за пациента. Те могат да се сменят редовно от самия пациент (на всяка седмица – две). Някои пациенти сменят протезите едва когато започнат да текат. Старите протези могат да се измият и да продължат да се ползват.

Възможността да се използват последните протези зависи от множество фактори:

• Пункцията (отворът) трябва да е разположен на лесно достъпно място. Въпреки това с течение на времето пункцията може да мигрира и да стане по-трудно достъпна.
• Пациентите трябва да имат добро зрение и да са достатъчно сръчни, за да могат самостоятелно да сменят протезата. За разлика от това постоянните протези се сменят не толкова често.

Основната разлика между протезите, които се сменят от лекар и от пациент, е в размера на фланговете. При тези, които се сменят от лекаря, фланговете са по-широки и те се разместват по-трудно. Друга разлика е, че при клапите, които се сменят от пациентите, силиконовият водач, необходим за поставянето, не се премахва. В качеството на говора няма разлика между двата вида протези.

Какво се прави в случай, че протезата протече или се размести

В случай че става въпрос за протеза, която се сменя от пациента, ако е изпаднала, то тя веднага може да бъде поставенаобратно на мястото ѝ, ако пациентът има под ръка необходимия водач. В противен случай в пункцията се поставя гумен катетър, който не позволява на пункцията да се затвори, което може да стане в рамките на няколко часа. Това предотвратява нуждата да се прави нова пункция. Изтичането на течности през самата протеза се предотвратява с поставянето на тапа (със съответния на клапата размер), докато се смени протезата.

Препоръчва се пациентите, които използват говорни протези, винаги да носят със себе си такава запушалка и катетър.

Причини за теч през протезата

Има два вида теч: през протезата и около нея. Течът през протезата се дължи на това, че клапата не може да се затвори плътно. Това може да се дължи на следните причини: по нея са пораснали гъби, блокирана е в отворено състояние, на клапата се е залепило парче храна, мукус или косъм или пък се е опряла в задната стена на хранопровода. Неизбежно е клапата да протече, независимо дали е заради гъби (Кандида) или някаква механична причина.

Ако клапата тече още от момента, в който е поставена, то това обикновено се дължи на негативното налягане, което се създава при преглъщане. В такъв случай течът може да се преодолее с използването на клапа с по-голямо съпротивление. Това обаче е с цената на по-големи усилия за говорене, но по-важно е да не се позволява постоянно натичане на течности в дробовете.

Течът около протезата е по-рядък и се дължи на това, че отворът между трахеята и хранопровода се е разширил и не уплътнява около протезата. При поставянето на протезата отворът обикновено леко се разширява, но ако тъканите са здрави и еластични, то той бързо започва да се стеснява. Невъзможността за свиване може да се дължи на рефлукс, недохранване, алкохолизъм, хипотиреоидизъм, извършването на пункцията на неподходящо място, наличие на гранулации, протеза с неподходящ размер, травматично извършване на самата пункция, рецидив на тумора и радиационна некроза.

Теч около протезата може да настъпи и ако тя е по-дълга от необходимото. В такъв случай тя се движи напред-назад подобно на бутало и по този начин води до разширяване на отвора. Ето защо неговата дължина трябва да се измери и да се постави протеза с подходящ размер. В такъв случай течът би трябвало да се преустанови в рамките на 48 часа. Ако това не стане се налага обстойно медицинска изследване, за да се установи какъв е проблемът.

Друга причина за теч около протезата е наличието на стеснение на хранопровода. Ако има такова, то, за да преглътне, пациентът прилага по-големи усилия, за да може храната и течностите да преминат през стеснението. Повишеното налягане изцежда храни и течности около протезата.

Обикновено не се препоръчва поставяне на протеза с по-голям размер. Това обикновено влошава проблема, тъй като протезата с по-голям размер е по-тежка и отслабените тъкани не могат да я поддържат. Някои считат, че с използването на протеза с по-голям размер се намаляват усилията за говорене (по-големият диаметър улеснява въздушния поток), което подобрява условията за оздравяване, докато се повлияе подлежащата причина (най-често рефлукс).

Използването на протеза с по-голям езофагелен и/или трахеален фланг може да се окаже от полза, тъй като флангът може да създаде уплътнение със стените на трахеята и хранопровода и да ограничи теча.

И двата вида теч могат да предизвикат силна кашлица, която да доведе до развитието на пъпна или ингвинална херния. Течът може да доведе и до аспирационна пневмония. Наличието на теч може да се потвърди с просто око, като се наблюдава протезата, докато се преглъщат оцветени течности. В случай че има теч, който не се овладява след почистване на клапата с четка и промивка, то клапата трябва да се смени възможно най-бързо.

С течение на времето клапите обикновено започват да издържат по-дълго, преди да протекат. Това е така, защото с адаптирането на дихателните пътища към новите условия постепенно намалява отокът на тъканите и продукцията на мукус. Подобрението се дължи и на факта, че пациентите придобиват опит и започват да полагат повече грижи за клапата.

Тъй като с течение на времето трахеоезофагеалната пункция се променя, такива пациенти трябва да се проследяват от говорен рехабилитатор. След спадането на отока от операцията и извършването на самата пункция и след лъчетерапията се променят и дължината и диаметърът на трахеоезофагеалната фистула. Това налага говорният рехабилитатор да я измерва на определени периоди, за да може да избира протеза с подходящ размер.

Едно от предимствата на протезата е, че тя може да бъде от помощ в случаи на засядане на храна в гърлото. Когато над протезата се задържи храна, при опит за говорене въздушният поток от протезата може да избута храната обратно нагоре и да преодолее засядането.

При промяна на гласа и особено ако той стане по-слаб или са необходими повече усилия, за да се говори, протезата трябва да се смени. Причините за промяната на гласа може да е разрастване на гъбички, които затрудняват отварянето на клапата.

Предотвратяване на теча през протезата Препоръчва се каналът на протезата да се почиства поне два пъти на ден и след всяко хранене. Правилното почистване може да предотврати появата на теч или да го преустанови:

• Преди използване четката от комплекта на протезата трябва да се натопи в гореща вода и след това да се остави за няколко секунди да изстине.
• Четката се въвежда в канала на протезата, но не много дълбоко, и се завърта няколко пъти, за да почисти вътрешността на протезата.
• След това се изплаква с гореща вода. Горното се повтаря 2 – 3 пъти, докато по четката не се задържа вече нищо. Тъй като четката се напоява с гореща вода, трябва да се внимава да не се въвежда твърде дълбоко зад клапата, за да не се изгори лигавицата на хранопровода.
• След това протезата се промива два пъти с балона от комплекта с топла, но не гореща питейна вода. С цел да не се изгори лигавицата, може да се отпие от водата, за да сте сигурни, че не е много гореща.

Топлата вода почиства по-добре от водата на стайна температура, защото разтваря сухите секрети и мукуса, а най-вероятно отмива (и дори убива) част от гъбите, които са пораснали по протезата.

Какво да правим в случай, че постоянната протеза протече

Теч може да се получи в случай, че в клапата са заседнали сухи секрети, парченце храна или косъм (при пациентите с реконструкция с ламбо), което не позволява тя да се затвори напълно. Ако протезата се почисти внимателно, тези частици могат да се отстранят и течът да спре.

В случай че теч през протезата се появи още в първите три дни след поставянето ѝ, то това може да се дължи на дефект на протезата или на това, че не е поставена правилно. Гъбите по протезата се проявяват по-късно. Ако протезата е нова, то причината е друга. Освен да се почисти, може да се пробва да се завърти внимателно няколко пъти с цел да се премахнат заседнали частици храна. Ако течът продължава, то клапата трябва да се смени.

Най-лесният начин течът да се спре временно, докато се смени клапата, е да се запуши със запушалка. Тези запушалки са различни за различните модели и размери клапи. Добре е винаги да има в наличност една такава оригинална запушалка. След като се запуши протезата, е невъзможно да се говори, но пък може да се приемат храни и течности без задавяне. След приема на храни и течности запушалката може да се махне и да се поставя, когато е необходимо. Това е временна мярка, докато се смени протезата.

Въпреки наличието на теч е много важно да продължават да се примат течности. За да се избегне загубата на течности в горещо време, е необходимо да се стои на климатик и да се приемат достатъчно течности по начин, който е най-малко вероятно да предизвика теч. Питиета, които съдържат кофеин, увеличават уринирането и трябва да се избягват. Гъстите течности по-рядко текат през протезата и в случай на течаща протеза трябва да се набляга на тях. Има много храни, които съдържат голямо количество течности и са достатъчно гъсти, за да не текат през протезата (например желета, супа, овесена каша, тост, натопен в прясно или кисело мляко). Плодовете и зеленчуците съдържат голямо количество течности (напр. диня, ябълка и др.). Внимателно трябва да се опитват различни храни, за да се намерят тези, които не текат.

Друг начин, който може да е от полза да се намали течът в някои случаи, е течността да се преглъща сякаш е храна. По този начин е по-малко вероятно да протече.

Тези трикове помагат да сме добре оводнени и нахранени, докато протезата бъде сменена.

Почистване на протезата

Препоръчително е протезата да се почиства поне два пъти дневно и ако е възможно, след всяко хранене (вж. по-горе Предотвратяване на теча през протезата), тъй като точно тогава в протезата може да се задържат храни и секрети. Това важи особено след прием на лепкави храни и когато гласът е слаб.

Корите и гъстият секрет около протезата първо се премахват с пинсета със заоблени върхове, а след това с четката чрез движение напред-назад. Четката се почиства с топла вода внимателно след всяко използване. След това се промива веднъж или два пъти с топла (но не гореща) вода с помощта на оригиналния балон.

Накрайникът на този балон се въвежда в протезата и се прилага лек натиск, за да се уплътни напълно. Ъгълът, под който се поставя, е различен при всеки пациент. За това, как точно се поставя, може да помогне говорният рехабилитатор. Промиването трябва да става внимателно, защото, ако се използва прекалено голямо налягане, водата може да се излее в трахеята. Ако промиването с вода е трудно, то клапата може да се продуха и с въздух.

В упътването на оригиналните четки и балони има указания за това, как да се почистват и кога да се изхвърлят и подменят.

Четките се подменят, когато космите им са се огънали и износили. Четките и балоните се чистят с гореща вода, ако е възможно и със сапун, и се изсушават с кърпа след всяко използване. Един начин да се запазват чисти, е да се поставят върху чиста хавлия на слънчева светлина в продължение на няколко часа всеки ден. Антибактериалното действие на ултравиолетовата светлина намалява броя на бактериите и гъбите по тях.

С накапването на 2 – 3 мл физиологичен серум в трахеята поне два пъти дневно (и по-често, ако въздухът е сух), използването на филтър през цялото денонощие и на овлажнител за въздуха запазва мукуса по-рядък и предотвратява запушването на клапата.

Предотвратяване на растежа на гъби върху протезата

Растежът на гъби по протезата е една от причините да се появи теч през нея и да се наложи подмяната ѝ. Но за да станат толкова големи колониите от гъби, че да не позволяват клапата да се затваря напълно, е необходимо известно време. Така че проблеми, появили се скоро след поставянето на нова протеза, обикновено не са свързани с гъбите.

Наличието на гъби по протезата обикновено се потвърждава при смяната ѝ. Колониите се виждат с просто око или като се изпрати материал за микробиологично изследване.

За да се предотвратят последиците от растежа на гъби, често се използва Nystatin. Той може да се намери под формата на разтвор или таблетки, които могат да се стрият на прах и да се разтворят във вода. Но въпреки това автоматичното започване на противогъбично лечение поради предположението, че има растеж на гъби не е правилно. Това лечение е скъпо и може да доведе до това гъбите да станат резистентни към медикамента, както и да се изпитат нежелани реакции от лечението.

Въпреки това има изключения. Това са случаите, в които се касае за хора, страдащи от диабет, хората, получаващи антибиотично лечение, химиотерапия или лечение с кортикостероиди, както и такива, при които наличието на гъбична инфекция е очевидна (обложен език). Има няколко начина да се предотврати растежът на гъбите:

• Да се намали приемът на храни и течности, съдържащи захар. Ако приемате такива, мийте зъбите си след приема на сладки храни и/или питиета.
• Мийте зъбите си след всяко хранене и особено преди сън.
• Диабетиците трябва да поддържат нормални нива на кръвна захар.
• Приемайте антибиотици само когато е необходимо.
• След използването на орална противогъбична суспензия изчакайте около 30 минути, за да може да подейства, и тогава измийте зъбите си. Това се налага, защото някои от тези разтвори съдържат захар.
• Преди сън почистете вътрешната страна на протезата с четка потопена в разтвор на нистатин.
  Такъв разтвор може да си направите вкъщи, като четвърт таблетка нистатин разтворите в 3 – 5 мл вода. Така протезата ще остане напоена с разтвор. След това разтворът се изхвърля. Не напоявайте четката твърде обилно, за да не попадне разтворът в трахеята. След почистване на протезата произнесете няколко думи, така че да избутате разтвора към вътрешната ѝ част.
• Консумирайте пробиотици, като приемате йогурт с активни култури и/или препарати, съдържащи пробиотици.
• Внимателно почиствайте езика си с четка, ако изглежда обложен с гъби (бели плаки).
• След като преодолеете проблема с гъбите, сменете четката си за зъби, за да не се инфектирате наново.
• Пазете четката за почистване на клапата чиста