Хранене, преглъщане и обоняние

Какви са промените след ларингектомията?

Храненето, преглъщането и обонянието след ларингектомията вече не са същите. Това се дължи на трайните изменение вследствие на операцията и лъчелечението. Лъчелечението може да доведе до фиброза на мускулите, които осъществяват дъвченето, което затруднява отварянето на устата (тризъм) и впоследствие затруднява храненето.
Храненето и преглъщането могат да се затруднят и от намаленото производство на слюнка, стесняването на хранопровода, както и поради липсата на перисталтика в случай на реконструкции с ламба. Обонянието също е засегнато поради факта, че при дишане въздухът не преминава през носа.

В тази глава са описани изявите и начините за лечение на проблемите в храненето и обонянието, пред които са изправени ларингектомираните. Това са затрудненията при преглъщане, рефлукс, стриктури на хранопровода и нарушение в обонянието.

Поддържане на адекватно хранене на ларингектомираните

За ларингектомираните храненето може да стане доживотен проблем. Това се дължи на изменения на самия акт на гълтане, на намаленото производство на слюнка (която смазва храната и улеснява дъвкането), както и поради промени в усещането за вкус.

Необходимостта от приемане на големи количества течности по време на хранене може да затрудни приема на по-голямо количество храна. Това е така, защото, когато течностите изпълнят стомаха, не остава място за храната. Тъй като течностите се абсорбират сравнително бързо, то ларингектомираните обикновено се хранят на често и в малки количества, а не на рядко и на големи количества.

Приемът на големи количества течности може да ги кара да ходят често до тоалетната както през деня, така и през нощта. Това може да наруши съня и да доведе до чувството за умора и раздразнителност. При хората със сърдечни проблеми (сърдечна недостатъчност) приемът на течности може да ги натовари още повече. Приемът на храни, които се задържат по-дълго в стомаха (например протеини като бяло сирене, месо, ядки), може да намали броя на храненията през дена и по този начин да ограничи и приема на течности.

Важно е пациентите да се научат да се хранят така, че да не се приемат прекалено големи количества течности. Например, ако проблемите с преглъщането се преодолеят, може да се намали необходимостта от течности, приемът на ограничено количество течности преди сън може да подобри съня. Храненето може да се подобри по следните начини:

Прием на адекватно количество течности, не прекалено много.
Прием на по-малко течности вечер.
Прием на здравословни храни.
Диета, бедна на въглехидрати и богата на протеини (захарта увеличава риска от развитието на гъбички).
Съвет от диетолог.

Много е важно ларингектомираните да спазват адекватен и балансиран хранителен режим, който съдържа правилните съставки въпреки проблемите с храненето, които изпитват. Диета, бедна на въглехидрати и богата на белтъци, която съдържа витамини и минерали, е от особено значение. В тази връзка от голяма полза са съветите на диетолог, рехабилитатор и лекар.

Как да отстраним или преглътнем парче храна, което е заседнало в гърлото ни

На ларингектомираните често им се случва храна да заседне в гърлото и да не могат да преглъщат други храни и течности. Заседналата храна може да се отстрани по следните начини:

Не изпадайте в паника. Помнете, че не можете да се задушите, тъй като при ларингектомираните хранопроводът е отделен от трахеята.
Пробвайте да приемете течности (за предпочитане топли) и да избутате храната надолу, като постепенно увеличавате налягането в устната си кухина. В случай че това е неуспешно: • Ако имате поставена говорна клапа, се опитайте да говорите.
По този начин въздухът, който преминава през клапата в хранопровода, може да избута храната обратно в гърлото. Пробвайте това първо в право положение, ако не се получава, се наведете върху мивката и опитайте да говорите отново.
Ако това също не помогне: наведете се напред така, че устата да е под нивото на гърдите и упражнете натиск върху корема. Това може да предизвика повръщане, което да премахне заседналата храна.

Тези методи работят за повечето хора. Всеки все пак е различен и трябва да експериментира и да открие начина, най-подходящ за него. С течение на времето обаче при много ларингектомирани преглъщането се подобрява.

Някои ларингектомирани съобщават, че успешно отстраняват заседналата храна, като нежно масажират гърлото си, ходят няколко минути, скачат на крака, сядат и стават няколко пъти, потупват гърдите или гърба си, с помощта аспирационна помпа, като поставят катетъра в гърлото си или просто изчакват, докато храната премине сама в стомаха.

Ако нищо не проработи и храната все още е заседнала в гърлото, може да се наложи преглед от специалист по уши, нос и гърло, който да отстрани заседналата храна.

Рефлукс (връщане) на храна

Повечето ларингектомирани са склонни да развият или развиват гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Хранопроводът има два мускулни пръстена (или сфинктери), които предотвратяват рефлукса. Единият е разположен на прехода между хранопровода и стомаха, а другият е зад ларинкса – в началото на хранопровода, на шията. Долният езофагеален сфинктер често се компрометира при наличието на хиатална херния, която се наблюдава при повече от три четвърти от хората над седемдесет годишна възраст. По време на ларингектомията горният езофагеален сфинктер (крикофарингеалния мускул), който обикновено предотвратява връщането на храната в устата, се отстранява.
Това прави горната част на хранопровода отпусната и постоянно отворена, което може да доведе до връщане на съдържанието на стомаха в гърлото и устата. Ето защо при навеждане напред или в легнало положение може да настъпи регургитация на стомашна киселина и храна, особено в първия час след хранене. Това може да се случи при онези, които използват говорна клапа, и при по-силно издишване по време на говор.

Симптоми на стомашния рефлукс

Киселинният рефлукс се появява, когато киселината, която обикновено е в стомаха, се върне в хранопровода. Това явление се нарича също „гастроезофагеална рефлуксна болест“ или ГЕРБ.

Симптомите на киселинен рефлукс включват:

Парене зад гръдната кост (киселини)
Парене или кисел вкус в гърлото
Болки в стомаха или гръдния кош
Затруднено преглъщане
Дрезгав глас или болки в гърлото
Кашлица с неясен произход (не и при ларингектомирани, освен ако гласната им протеза пропуска).
При ларингектомирани се наблюдава: образуване на гранулационна тъкан около гласовата протеза, кратък живот на гласовите протези, гласови проблеми.

Мерките за намаляване и предотвратяване на киселинен рефлукс включват:

Отслабване (при тези с наднормено тегло).
Намаляване на стреса и практикуване на техники за релаксация.
Избягване на храни, които влошават симптомите (напр. кафе, шоколад, алкохол, мента и мазни храни).
Спиране на тютюнопушенето и пасивното излагане на дим.
Прием на малки количества храна няколко пъти на ден вместо обилни ястия.
Хранене и оставане в изправено положение половин до един час след хранене.
Да не се ляга три часа след хранене.
Повдигане на главата на леглото с 15 – 20 см (чрез поставяне на блокове от дърво под леглото или клин под матрака) или чрез използване на възглавници за повдигане на горната част на тялото на поне около 45 градуса.
Прием на лекарства, които намаляват производството на стомашни киселини, така както са предписани от лекаря.
При навеждане клякайте, вместо да се навеждате

Говор по време на хранене след ларингектомия

Ларингектомираните, които говорят с помощта на гласова протеза, изпитват трудности да говорят по време на хранене, особено докато храната и течностите преминават покрай мястото, където е разположена говорната протеза. Да се говори в този момент, е или напълно невъзможно или гласът звучи като бълбукане. Това е така, защото въздухът, който попада в хранопровода през гласовата протеза, трябва да премине през храната и течностите. За съжаление при пациентите, при които е било необходимо фаринксът да се възстанови с присадка, на храната е нужно много повече време, за да премине. Това се дължи на факта, че присадката няма перисталтика (свиване и отпускане) и храната преминава под действието на тежестта си и на гравитацията.

Поради това е важно храненето да става бавно, храната да се смесва с течности, докато се дъвче, и да се изчаква да премине през зоната на клапата, преди да се прави опит да се говори. С течение на времето ларингектомираните се научават колко време е необходимо, за да премине храната и говорът да се осъществява без проблеми. Добре е след хранене, преди да се говори, да се пият течности.

Говорният рехабилитатор може да покаже упражнения, които помагат да се преглъща без затруднения.

Затруднения при преглъщане

Повечето ларингектомирани изпитват проблеми с преглъщането (дисфагия) непосредствено след операцията. Тъй като преглъщането се осъществява благодарение на координацията между повече от двадесет мускула и няколко различни нерва, увреждане на която и да е част от тази система вследствие на операцията или лъчелечението води до затруднения при преглъщането. Болшинството от ларингектомираните се научават да се хранят почти без проблеми.
За някои може да е необходимо да направят само малки промени в храненето си, като например да се хранят на по-малки хапки, да дъвчат по-старателно и да приемат повече течности по време на хранене. Други изпитват значителни затруднения при преглъщане и се нуждаят от помощта на говорен рехабилитатор, специализиран в разстройствата на гълтането.

След ларингектомия актът на гълтане се променя, а може да бъде и допълнително увреден от лъче- и химиотерапията. Трудности и невъзможност за преглъщане може да се наблюдават при до петдесет процента от пациентите и ако не се вземат мерки, може да доведат до недохранване. Повечето проблеми с храненето се проявяват след изписването от болницата.
Те могат да се появят в момент, когато пациентът се храни твърде бързо и храната не е добре сдъвкана. Могат да се провокират и от травма на горната част хранопровода от поглъщането на остро, твърдо парче храна или на много гореща течност. Това може да доведе до оток, който да се задържи за ден или два.

Проблемите с преглъщането (или дисфагията) са чести след ларингектомия. Могат да бъдат временни или дългосрочни и водят до недохранване, ограничения в социалния живот и понижават качеството на живот.

Затрудненото преглъщане е резултат на:

Нарушена функция на фарингеалните мускули.
Дисфункция на крикофарингеуса.
Намалена сила на корена на езика.
Образуване на лигавична гънка или срастване в областта на корена на езика, наречена „псевдоепиглотис“. Храната може да се събира между псевдоепиглотиса и корена на езика.
Нарушена подвижност на езика при дъвчене и придвижване на храната от устната кухина към гърлото вследствие на отстраняването на хиоидната кост и други структурни промени, свързани с операцията.
Стеснение в областта на фаринкса или хранопровода, което затруднява преминаването на храната и води до натрупването ѝ.
Формиране на разширение (дивертикулум) в областта на прехода между фаринкса и хранопровода, където е възможно да се задържат течности и храни и да създават чувство за засядане в гърлото.

Обикновено след ларингектомия храненето не е позволено и пациентите се хранят през стомашна сонда, поставена през носа или през трахеоезофагеалната пункция в продължение на две до три седмици. Тази практика бавно се променя, тъй като има все повече доказателства, че в случаи на стандартна ларингектомия приемът на чисти течности през устата може да започне още на 24-тия час след операцията. Това е от полза за предотвратяване на проблемите с преглъщането, тъй като мускулите, които участват в него, възстановяват дейността си бързо.

След случай на засядане на храна в гърлото храненето може да е трудно в следващите един-два дни. Това се дължи на оток, който обикновено изчезва спонтанно.

Как да предотвратим засядането на храна:

Хранейки се бавно и търпеливо.
Приемайки храната на малки хапки и дъвчейки добре.
Поглъщайки храната на малки порции и винаги премесена с течности. Топлите течности улесняват гълтането.
При необходимост храната да се прокарва с допълнителен прием на течности (топлите течности са по-подходящи за тази цел).
Да се избягва храна, която е лепкава или трудна за дъвчене. Човек трябва сам да установи каква храна приема по-лесно. Някои храни се преглъщат по-лесно (напр. препечен или сух хляб, кисело мляко и банани), а други са по-скоро лепкави (например небелени ябълки, маруля и други листни зеленчуци, пържоли и т.н.).

С течение на времето проблемите с преглъщането може да се облекчат. Но в случай на трайно стеснение на хранопровода може да се наложи дилатация (разширяване). Степента на стеснението се оценява с рентгеново изследване

Тестове за оценка на гълтането

Има пет основни теста, които се използват за оценка на преглъщането:

Рентгенография с бариева каша.
Видеофлуороскопия (рентгеноскопия).
Горна ендоскопския.
Фиброоптична назофарингоскопия.
Езофагеална манометрия (измерва силата на контракциите на хранопровода).

Методът на изследване се избира според клиничното състояние.

Първо обикновено се прави видеорентгеноскопия. Тя е рентгеноскопски запис, който позволява точна визуализация и изучаване на поредицата от събития, които съставляват акта на гълтане. Използва се за изследване на шийната част на хранопровода. Записът се прави във фронтална и странична проекция и се разглежда на бавна скорост, за да може по-точно да се изследва механизмът на преглъщане
. Това помага да се открият отклонения в преминаването на храната като аспирация, задържане, вижда се движението на анатомичните структури, подвижността на мускулите, измерва се с точност времето, за което храната преминава през устната кухина и фаринкса. Може да се установи как различната консистенция на бариевата каша и позицията на тялото и главата се отразяват на гълтането. При пациенти, които се оплакват от проблеми при преглъщането на твърди храни, се използва гъста каша или твърда храна, напоена с каша.

Проблеми с преглъщането при стеснение на хранопровода

Стриктурата е стеснение в областта на прехода от гърлото към хранопровода, което възпрепятства или затруднява преминаването на храната, в резултат на което на рентгеново изследване хранопроводът има видът на пясъчен часовник.

При ларингектомираните стриктурата може да е резултат от лъчелечението или да е резултат на самата операция, а може да настъпи и постепенно вследствие на образуването на сраствания. В такива случаи може да се направи следното:

Промяна на диетата или на позицията на тялото при преглъщане. • Миотомия – прерязване на мускулите на гърлото.
Дилатиране или т.нар. бужиране (вж. по-долу).

Понякога по време на операцията за възстановяване на гърлото се използват присадки (ламба). Те нямат перисталтика и това още повече затруднява гълтането. В такива случаи храната преминава по силата на гравитацията и за да достигне стомаха, може да ѝ отнеме от 5 до 10 секунди.

Ето защо е препоръчително храната да се дъвче добре и преди да се преглътне, да се приеме и глътка течност, както и храненето да става на малки количества и да се изчаква всяка глътка да премине, преди да се приеме следващата. При храненето с твърди храни е добре след всеки залък да се пият течности. По този начин храненето става бавно и човек трябва да бъде търпелив и да не бърза, за да може да се нахрани.

Отокът, който е налице веднага след операцията, с течение на времето спада и в крайна сметка храненето става по-лесно. Ето защо в първите няколко месеца след операцията не бива да се губи надежда, че храненето ще се подобри. Ако обаче това не стане, трябва да се пристъпи към дилатацията на хранопровода.

Обоняние след ларингектомия

Ларингектомираните може да имат нарушение на обонянието, въпреки че при тази операция нервите, които отговарят за него, не се засягат. Това, което се променя, е пътят на въздушния поток по време на дишане. Преди ларингектомия въздухът преминава през носа и устата. Това позволява ароматите и миризмите да бъдат доловени в момента, в който преминават покрай нервните окончания в носа, отговорни за обонянието.

След ларингектомията обаче активният въздушен поток през носа е преустановен и това се възприема като загуба на обоняние. Начин да се възстанови, е използването на т.нар. „учтива прозявка“. Тази техника се нарича така, защото прилича на опита да се прозинем със затворена уста. Бързото движение на долната челюст и езика надолу, като същевременно устните остават затворени, създава лек вакуум, който засмуква въздух в носната кухина и позволява да се доловят миризмите. С опита е възможно тази техника да се усвои до степен, при която вакуум се създава и със съвсем леки движения на езика.